动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和，气郁痰阻 ，脾胃虚弱 →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关
胃 生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属
病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆
肺 生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，
肺胃之气同主于降
病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气
其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声
脾 生理——胃之和降，有赖于脾之健运
病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝 生理——胃气的和降，有赖于肝之条达
病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆
肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气
肾 生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳
病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
3．病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
4．病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证 证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆
5．转归预后
如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉
沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。
二、相关检查
单纯性呃逆无须做理化检查。
1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
三、病证鉴别
1．呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制
2．呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，
食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素
辨证论治
一、辨证要点
1．辨生理病理
生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、
饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发
2．辨虚、实、寒、热
实证 虚证
初起 久病
呃声响亮 呃声低长
气冲有力 气出无力
连续发作 时断时续
脉弦滑 脉虚弱
寒呃 热呃
呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促
胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤
面青肢冷 面红赤
苔白滑 苔黄厚
3．辨病深临危
危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，
胃气将绝
二、治疗原则
治疗总则——理气和胃，降逆止呃
病因治疗： 寒——祛寒 热——清热
虚——补虚 实——泻实
对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、证治分类
1．胃中寒冷证
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间
胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势
口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆
治法——温中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，
遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功
枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞
加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜
吴茱萸汤加减（路志正）
临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用
2．胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲
口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤
脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅
小便短赤—热结于下焦
苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲
治法——清胃泻热，降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮
口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
麦冬、沙参—滋养津液
竹茹、连翘—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止
方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用
补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
3．气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲
抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺
脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通
苔薄白，脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改
变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆
旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆
加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连
气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，
行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善
镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性
甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”
4．脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升
降失常，胃虚气逆
脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法——温补脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、
喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
干姜—温中散寒
加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮
中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参
肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续
者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降
口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰
不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职
大便干结—肠燥津亏
舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法——养胃生津，降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者
后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人参｜甘草、大枣—补益中气
加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根
神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药
其它疗法
1．导引法
口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2…3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）
3．转移法
以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。
4．穴位按压法
指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。
5．针灸
6．穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1…2ml。
预防调摄
1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。
2．适寒温，慎避外邪。
3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。
名老中医经验
1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。
2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。
第六节 腹 痛
定义
是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
历史沿革
1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问？气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
2．《金贵要略？腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。
3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病�