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＇预防调护＇
因水土失宜所致者．应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐（食盐巾加入万分之一的碘化钠或碘化钾）？患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化：如瘿肿经冶不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；
＇结 语＇
瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，主要由情志内伤，饮食及水土失宜引
起，并与体质有密切关系。气滞，痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻，痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，以上四种证候之间常发生转化，气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证，气郁化火则形成肝火旺盛证，火旺日久伤阴则为心肝阴虚证：在病变发生发展过程中，火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘦散结为主；对后两种证候的瘿病，则应重在滋阴降火！对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食凋摄。
＇临证备要＇
1．瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。
2．瘿病的病变是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮，栀子，生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻，昆布、浙贝母，海蛤壳、陈皮，半夏、茯苓，制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归，赤芍，川芎、桃仁，三棱、莪术、丹参，炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地，元参、麦冬。天冬、沙参，白芍、五味子，石蝌等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参，白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪，太子参，麦冬、五味子，黄精、玉竹、女贞子等。
3．瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎，菊花、青葙子，蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪，枸杞子、谷精草等。
4．中医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻，海螵蛸、海蛤壳等药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。
5．黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用，但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10克。
6．治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小，质软，病程短，治疗及寸者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也要求较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬，移动性差，而增长又迅速者，须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚，病情危重时，需中西医结合进行治疗。
＇医案选读＇
病案一
赵某，36岁，1974年9月初诊
主诉甲状腺右侧有一鸽蛋大小的肿块，按之质偏硬，表面光滑，诊断为甲状腺腺瘤，需手术治疗。因有顾虑而宋我院要求中药治歹
诊查：经常低热不退，精神疲惫，心情急躁，动辄烦躁易怒，宋腹胀腹痛，腰际酸楚。苔薄腻，脉细弦。
辨证：证属肝气郁结化火，灼伤津液，痰火胶结致成肿核。
治法：治用海藻五壶汤和内消瘰疬丸加减。
边缘清楚，至某医院检查
处方：夏枯草24g，昆布24卧海藻12g，水红花子12g，生黄芪12卧玄参12g，煅牡蛎24小象贝母3g，炒白术9g，香附12g，天龙2条。7剂。
二诊：服上方药后肿块未见改变，动辄烦躁易怒，颧红肢麻。苔薄，脉弦。法以消肿软
坚化痰，佐以滋阴降火。原方加丹皮10g，六味地黄丸12g（分吞）。7剂。
三诊：药后肿快稍有柔软， 胃纳较佳。苔薄，脉弦。仍宗上法加减。原方加橘皮叶各6g，苦桔梗6小减去炒白术。14剂。
四诊：药后烦躁易怒，颧红肢麻均有好转，肿块也稍有缩小。前方见效，再宗上意治之。原方加黄药子12g，去香附。14剂。
五诊：患者低热已退，甲状腺右侧肿块明显缩小，惟睡眠不熟。苔薄，脉弦。前方既
效，毋庸改弦易辙。原方加茯苓12g，夜交藤24g。14剂，
嗣后患者以原方续服药二十余剂，至1974年12月复诊寸肿块基本消失、随访3年
体健康，甲状腺腺瘤一直没有复发。
（董建华等主编．中国现代名中医医案精华？钱伯文医案北京出版社．1990）
病案二
张某，女，37岁。初诊：1975年2月17日。
主诉：病员于1974年10月发现颈前正中隆起，并有心累心跳症状，心率每分钟110次左右，出汗甚多，两手发颤，食量增大，但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸13’碘功能试验，吸碘功能为76％，确诊为甲状腺机能亢进。经过一段时间治疗，心率已控制在每分钟80—90次，出汗，多食情况亦有所改善，但颈前正中部位突起更甚，约有鸡蛋大，中微凹陷，皮色如常，头部和足部有明显浮肿，性急易怒， 口干少津，体倦乏力，易患感冒。以后辗转求医，均未见好转，经人介绍来我处求诊。
诊查：诊得脉象弦细，舌质暗红无苔。
治法：宜暂从开郁凋肝：软坚消瘦议治，待邪气稍减，再议扶正之法。处方：刺蒺藜12小丹皮9g，枳壳9g，白芍12g，青皮9g，郁金9g，花粉12小牡蛎12g，浙贝母9小夏枯草15g，玄参9g，甘草3g。
上方加减续服药三十余剂，颈下包块已开始缩小，性急易怒情况亦有改善。口中仍觉干燥，两手有麻木感。脉象不弦而细，并有短暂间歇，时发心累，肢体困倦。病员于1969年曾患肾盂肾炎， 目前尚有水肿，腰痛情况。看来胸中郁结稍疏，理应扶正为主。证属心肾气阴两亏之象，故用六味地黄丸合生脉散，加消瘰药。
处方：生地9g，丹皮9g，菟丝子12g，茯苓9g，泽泻9g9g，党参9g，麦冬9g，五味子6g，山药12，牡蛎12g，浙贝母9g，玄参9g。
—上方加减续服药八十余剂，颈下包块已全部消散，水肿亦有消退，眠食俱住，精神转旺，体重增加。11月初经某医院复查，吸碘功能由76％下降到30％。 目前只是在劳动后尚觉腰部胀痛，脚部尚有微肿，要求续服中药以巩固之。
处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，熟地12g，枣皮9g，泽泻9g，山药12g，丹皮9g，
补骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
续服上方药多剂，情况巳基本正常。偶因它病米诊，始终未见反复。随访至1977年1月，均一直坚持全天工作：
（董建华等主编．中国现代名中医医案精华？李斯炽医案．北京出版社．1990）
＇文献摘要＇
《诸病源候论？瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，？沙随气人于脉，搏颈下而哎之；初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也？饮沙水成瘿者，有核瘪瘟无根，浮动在皮中”。
《肘后台秘要？瘿病方》：“瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”
《儒门事亲？瘿》：“夫瘿囊肿闷，稽叔夜《养生沦》云用人参化瘿丹，服之则消也。又以海带．海藻、昆布三味水瓮中，常食亦消矣。”
第九节 疟疾
疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛本病常发牛于夏秋季节，但其它季节亦可发生，
疾
颈如险而瘿，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之于
汗出，休作有时为临床特征的——类疾病：
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨义中就有“疟”字的记载，而疟疾之名，则首见于《内经》，《内经》对其病因．证候、治法作了详细的讨论：《素问？疟沦》指出疟疾的病因是“疟气”，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”，该篇还描述了疟疾发作的典型症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”。在治疗时机选择上，《素间？刺疟》提出：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”。早在们申农本草经》就明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。《金匮要略？疟病脉证并治》篇阐述了瘅疟、温疟，牝疟等各种不同类型疟疾的辨证沦治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床所习用、
晋代《肘后急方？治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。隋代《诸病源候沦》提出间日疟和劳疟病名。该书《劳疟候》指出： “凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发”，《备急干金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋代《三因极一病证方沦？疟病不下篇 各论 第四章 肝胆病证
夫幼相若，若染时行，变成寒热，名曰疫
明？张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，而非痰食引起。《质疑录？论无痰作疟》说：“疟邪随人身之卫气出入，故有迟早、一日、间日之发，而非痰之可以为疟也”。其治疗多用柴胡等和解法。吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。
近年来，对疟疾有关的理，法、方、药进行了系统的发掘整理和临床研究，从而使中医关于疟疾的理沦更为充实和丰富。在疟疾的防治工作中，开展了关于青蒿素治疗疟疾的研究，证实其作用效果优于氯喹，这一科研成果，显示和发扬了中医治疗疟疾的优势。
本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。
＇病因病机＇
一、病因
本病的发生，主要是感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒，暑湿，饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发为最多。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮吮，则疟邪入侵致病。因饮食所伤，脾胃受损，痰湿内生；或起居失宜，劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭，即可发病。
二、病机疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。感邪之后，邪伏半表半里
营卫之间，邪正交争，则疟病发作；疟邪伏藏，则发作休止。发作时，邪入与营阴相争，卫阳一时不能外达，则毛孔收缩，肌肤粟起而恶寒；其后，邪出与卫阳相搏，热盛于肌表，故又转为高热；迨正胜邪却，则疟邪伏藏，不与营卫相搏，汗出热退，症状解除。至于休作时间的长短，与疟邪伏藏的深浅有一定关系，如每日发、间日发者，邪留尚浅；三日发者，则邪留较深。
由于感受时邪不一，或体质有所差异，可表现不同的病理变化。一般以寒热休作有时的正疟，临床最为多见。如素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发，则表现为寒多热少的寒疟或但寒不热之“牝疟”。素体阳热偏盛，或感受暑热诱发，多表现为热多寒少之温疟。因感受山岚瘴毒之气而发者为瘴疟，可以出现神昏谵语，痉厥等危重症状，甚至发生内闭外脱的严重后果。若疫毒热邪深重，内陷心肝，则为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。
本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母。且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。340 ？中医内科学
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。
2．多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿
二、病证鉴别
亚．疟疾与风温发热
风温初起，邪在卫分寸，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟
疾常发于夏秋。
2．疟疾与淋证发热
淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。
3．寒疟、温疟和瘴疟
但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部
．疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪人心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。
三、相关检查
典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体，有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助