＇预防与调护＇
１．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。
３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，
４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。
如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，
５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。
６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。
＇结 语＇
癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺，脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞，浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不
济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。
癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿，喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。
＇临证备要＇
1．急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀，喘促，心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。治标之法有二：其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿，针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。其二，对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方＇生大黄30克（后下），生牡蛎30克（先下），六月雪30克，丹参30克，浓煎约120毫升），高位保留灌肠，约2小时后，用300—500毫升清水，清洁灌肠，每日1次，10日为一疗程。此法可从大便排出水毒。但只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，立即应针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾，肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。
2．下病上治，欲降先升：中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输，因而本病还与肺、脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁，紫菀、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，应用取嚏法，探吐法均是取其旨意。
3．谨防个别中药的肾毒性：关木通、木防己、马兜铃、益母草是中医治疗肾病的常用中药，在癃闭病证的治疗中，亦经常使用。但近年来的临床报道和现代药理研究表明：上述中药大剂量或长时期使用均可产生明显的肾毒性，可产生急慢性肾功能衰竭、肾小管酸中毒、范可尼综合征等，严重者半年内发展为终末期肾功能衰竭。实验研究亦显示：上述药物大剂量使用，可产生蛋白尿，肾功能下降，肾小管坏死，肾间质纤维化。因此，对于上述药物应谨慎使用，如可用通草代替木通，或避免大剂量、长时间使用。建议木通用量5克以内，防己用量5…10克，益母草用量10—15克。因上述药物的肾毒性存在个体差异性，因此即使在小剂量使用过程中，亦应密切监测肾功能，如出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，应立即停药。此外，对癃闭伴血钾高的患者，应慎用含钾高的中药，如牛膝，杏仁、桃仁等。
4．水蓄膀胱急症处理：对于水蓄膀胱之急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。（1）取嚏或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0．3—0．6克，吹鼻取嚏。（2）外敷法：①独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。②食盐250克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。③葱白500克，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，熨亦15分钟，交替使用，以通为度。（3）流水诱导法：使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于神经官能症病人所引起的尿闭。（4）导尿法：若经上述治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。
＇医案选读＇
病案一杨某，男，70岁。初诊：1978年8月30日。主诉：小便点滴，排出困难，畏冷，大便溏。诊查：神疲气弱，腰酸膝软，面色咣白，脉沉细治法：先宜益肾气之虚衰。
舌苔白。
处方：云茯苓12克 山萸肉9克 山药12克 熟地12克 泽泻9克 肉桂I．5克片4克 丹皮3克 车前子9克 补骨脂9克 牛膝4克 4剂。
二诊：9月4日。服上方药后，小便已利，惟便后尚有余沥，大便成形原方去丹皮，加淡苁蓉6克，继服7剂。（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版杜病案三郭某，男，34岁，工人。1975年9月10日就诊。
该患因被制砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折，住院2天后突感头晕乏力，食少纳
呆，恶心呕吐。诊见：面色咣白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫，边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36℃，脉搏115次／分，呼吸28次／分，血压11／7．8kPs。血检：白细胞17．5x10。几，中性0．86，淋巴0．14，血钾5．5mmol几，二氧化碳结合力15．8mm01几。肾功能：尿比重1．026，尿素氮29．5mmol几，肌酐4．2mg／dl。尿量200nd／日，尿常规：蛋白（＋＋＋＋），红细胞6—10／m√，白细胞4—8／m一3，颗粒管型3—5个。
诊断：急性肾功能衰竭。证属瘀血凝滞，败精阻塞之瘾闭，治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。用血府逐瘀汤加减，即：当归20克，白茅根、桃仁各25克，川芎8克，赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克，甘草5克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，天麻10克，半夏8克。水煎服。服2剂，尿量达1000—1600nd／日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻；、半夏，加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量
正常，经各项理化检查均无异常发现。病愈后随访3年未见复发。
（田元祥等．内科疾病名家验案评析？泌尿系统疾病．中国中医药出版社．2000）
＇文献摘要＇
《灵枢？本输》：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《诸病源候沦？小便不通论》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也？……热人于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《干金要方？卷二十？膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”
《丹溪心法？小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭，实热。……气虚，用参下篇 各论 第五章 肾系病证
芪，升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可：痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”
《谢映庐医案？癃闭门》： “小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍闭而下窍之气不化者，用搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之。占法森立，难以枚举，总之，治病必求其本。
附 关格
关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内
盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。
关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。
１． 脾肾阳虚，湿浊内蕴证
小便短少，色清，甚则尿闭腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄治法：温补脾肾，化湿降浊
面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。
常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。
若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
2．肝肾阴虚，肝风内动证
小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。
治法：滋补肝肾，平肝熄风。
代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。
常用药；山药、山英黄、拘杞子滋补肝肾：羚羊角、钩藤、石决明平叮圮风；贝母，竹茹，胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
3．肾气衰微，邪陷心包证
无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷
缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。
常用药：人参，附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍
若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，
关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。
第四节 阳痿
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。
阳痿病证首载于《内经》，《灵枢？邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问？痿沦》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问？五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”《灵枢？经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候沦？虚劳阳痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方？虚损论治》又说：“五劳七伤，真阳衰惫，……阳事不举。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著？卷三》所言：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书？阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸，石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛？前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤，心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面，对其治疗也巳从审因论治的原则出发。
根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，町参照本节辨证沦
＇病因病机＇
下篇 各论 第五章 肾系病证
本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为肝，脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。一、病因
亚．禀赋不足，劳伤久病
先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫，早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳
事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。诚如《类证治裁？阳痿》所言：‘‘p日之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”
2．七情失调
情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，�