常。
2。5。2 三甲双酮 三甲双酮的同系药物还有对甲双酮；两药均被FDA划分为D类；常用于治疗癫痨小发作。1970年德国人首先发现上述两药均可引起胎儿先天畸形；此后这些畸形被命名为三甲双酮综合征。目前的资料显示；妊娠期妇女服用三甲双酮后；其胎儿三甲双酮综合征的发生率高达69％；另有部分新生儿有不同程度的出生缺陷；大约只有17％出生时为正常新生儿；而大约30％的三甲双酮综合征新生儿死于新生儿期。这类药对人的致畸剂量大约为13…22mgkg。d。
三甲双酮综合征的临床表现为发育迟缓；智力低下；V型骨；内眦赘皮；低位耳合并前褶耳轮；腭异常；牙齿不规整等；部分三甲双酮综合征患儿还同时伴有宫内生长迟缓；矮个；小头畸形；心脏缺陷；斜视和（或）近视；尿道下裂以及腹股沟疝等。
有癫痨小发作需要用三甲双酮治疗的孕妇；孕前应被告知该药可能致畸。孕妇及服药期间可能怀孕的妇女禁用此类药。
2。5。3 溴化剂 溴化剂包括溴化钠；溴化钾；溴化铵；FDA均划分为D类。妊娠早期应用溴化剂可导致胎儿畸形；主要为多指畸形；足内翻；胃肠道畸形；先天性髋关节脱臼；新生儿吸吮反应差；紧抱反射减弱；肌张力低下。
2。6 镇静；催眠及抗惊厥药
2。6。1 地西泮（安定）FDA划分为D类。本品容易通过胎盘。孕妇静脉注射本品后）5…10分钟；母血中的药物浓度与脐血中的药物浓度相仿；本品在胎儿循环中有积聚作用；脐血中的药物浓度可较母血中高出1…3倍。动物实验发现本品有致畸作用；胎仔中发生腭裂的较多；但在人类尚无足够的证据证实本品有致畸作用。妊娠早期用药可引起胎儿多种畸形；以唇裂；腭裂；先天性腹股沟疝；心脏畸形多见。但有研究资料指出；孕妇在妊娠的头3个月服用本品对唇裂和腭裂的发生并无重要的影响；唇裂和腭裂的发生率分别为0。2…0。4％。妊娠中期应用则可发生血管瘤及心脏畸形；如合并吸烟则先天畸形的发生率比正常人群高3…7倍。妊娠晚期或分娩时使用本品可出现胎心率变异消失；胎动减少。临产后肌内或静脉注射本品30mg以上可发生药物积聚；导致新生儿阿普加评分降低；呼吸暂停；低体温和吸吮无力（婴儿松弛综合征）。1995年潘伯臣等报道；产程活跃期静脉注射本品对新生儿有一定的抑制作用；其药效可维持4…6小时；故产妇产程进入活跃期时不应使用本品。
2。6。2 苯巴比妥类 主要有戊巴比妥FDA划分为D类；异戊巴比妥FDA划分为B类；司可巴比妥FDA划分为D类。苯巴比妥类具有催眠和抗惊厥作用。动物实验发现巴比妥类药物可能有致畸影响。妊娠早期用药可致胎儿凝血功能障碍；宫内窒息；生长发育不良；眼睑下垂；眼距宽；鼻梁低；兔唇；腭裂等；妊娠中后期用可致新生儿中枢神经抑制；脑损伤出血倾向及撤药综合征。在妊娠后期接近分娩时较大剂量或长期用药；可引起新生儿呼吸抑制或撤药综合征如多动；震颤；啼哭与睡眠扰乱等；因此孕妇慎用。
2。6。3 水合氯醛FDA划分为C类。本品是一种较古老的催眠药。由于本品作用迅速；安全；有效；故至今仍为常用的催眠药。本品对胎儿有镇静作用；但未见应用本品致胎儿畸形的报道。分娩期应用本品；脐血中的药物浓度与母血中的药物浓度相似。
本品及其活性代谢物均能进入乳汁。哺乳期妇女经直肠应用本品1。5g后45分钟；乳汁中的药物浓度达到峰值；为8mgL；用药后10小时；在乳汁中仅能检测到微量的药物。美国儿科学会认为；哺乳期应用本品可继续哺乳。
2。7 解热镇痛抗炎药
2。7。1 解热镇痛药阿司匹林等水杨酸类药 FDA划分为C类；吸收后易进入胎盘组织；可引起胎儿软骨；肺；肾及角膜的损害妊娠早期用药可致胎儿心脏畸形；血管畸形；肾缺陷；尿道下裂；唇腭裂等；妊娠后期用药偶可引起新生儿肺动脉高压；甚至死亡；亦可能与妊娠期药物吸收率高有关；临产期用药可抑制胎儿及新生儿的血小板功能；造成新生儿内脏出血；长期用药可抑制母体雌激素的排出；使产程延长；且可增加死胎的发生率；孕妇慎用或忌用。
对酰氨基酚（醋氨酚；扑热息痛）；FDA划分为C类。可致胎儿及新生儿肝损害；肾损伤；肾衰竭；先天性白内障及羊水过多症等；大剂量应用可引起红细胞破坏加速使母亲产生严重贫血；孕妇忌用或慎用。
2。7。2 抗炎镇痛药 吲哚美辛；FDA划分为B类。妊娠早期用药可致胎儿唇裂；腭裂等多处畸形；妊娠中；后期及临产期用药可致新生儿心；肺功能障碍；肺动脉高压和出血；孕妇忌用。本品与氨苯蝶啶合用可致肾功能障碍。
2。8 镇痛药及吗啡拮抗药
吗啡FDA划分为C类；阿片FDA划分为C类；哌替啶（度冷丁）FDA划分为B类；均为可疑致畸胎药物；妊娠早期用药；可能引起胎儿染色体畸变；未成熟儿或死胎；临产前用药可致孕妇和新生儿呼吸抑制；抑郁症；并可引起新生儿兴奋；震颤；痉挛；恶心；呕吐等戒断样症状。孕妇成瘾后可增加流产的发生率；孕妇在妊娠早期慎用；在临产期忌用。
3；主要作用于自主神经系统的药物
3。1 拟胆碱药
此类药物FDA均划分为C类。其中乙酰胆碱；新斯的明在动物实验中有致畸胎或杀胎作用；妊娠期慎用。此类药还包括；吡斯的明；安贝氯铵（美斯的明）；依酚氯铵（ 腾喜龙）。毛果芸香碱和毒扁豆碱在妊娠早期用药可致胎儿以骨骼系统为主的多种畸形；妊娠早期忌用。
3。2 抗胆碱药
此类药物FDA均划分为C类。其中阿托品；颠茄；东莨菪碱均通过胎盘；进入胎儿循环；导致胎心率增快；正常胎心率波动减少；胎心率减缓；减少等。
3。3 拟肾上腺素药
肾上腺素；去氧肾上腺素；间羟胺；异丙肾上腺素；FDA均划分为C类；去甲肾上腺素FDA 划分为D类。动物实验此类药物在妊娠期使用有致畸胎作用。在妊娠的全过程中对胎心及孕妇的安全性均有影响。
3。4 抗肾上腺素药
普萘洛尔（心得安；萘心安；恩特来）；FDA划分为C类。本品可通过胎盘；动物实验未发现本品有致畸作用。但剂量过大时可有胚胎毒作用。本品是B受体阻滞药的代表；在产科临床应用较普遍。曾用于以下情况患甲状腺功能亢进症；嗜铬细胞瘤；心脏病；高血压的孕妇；可因子宫收缩乏力引起难产；其胎儿出现非缺氧所致的心动过速；心律不齐等。1985…1992年美国密执安药物实验监测研究机构的资料显示；在妊娠头3个月使用本品的274例孕妇；其新生儿中有11例存在严重畸形。本品有促子宫收缩的作用；故对于存在早产诱因和出现先兆早产征兆的孕妇不宜应用。孕妇长期应用本品或每日剂量等于或超过160mg时；可对胎儿产生不良影响如胎儿宫内生长迟缓；心动过缓等；胎儿出生时可出现呼吸抑制；低血糖和高胆红素血症。
4； 小结
综上所述；无论孕；产妇服用的是作用于中枢神经系统的药物；还是作用于自主神经系统的药物；都会对胎儿及新生儿造成一定的影响。因此；当妊娠期妇女合并神经精神系统疾病需要治疗时；应选择毒性及致畸性小的药物；以免引起胎儿的器官畸形和对胎儿产生不良的影响。
第八讲妊娠或产后合并甲状腺疾病的药物治疗
1；引言
妊娠合并甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。前者的发生率约为1500；后者的发生率仅为15000。前者以格雷夫斯病最多见；未经治疗或治疗不规范者；其流产；死胎；新生儿死亡及胎儿宫内发育迟缓等发生率增高；重者孕妇出现心力衰竭及甲亢危象。同时；妊娠合并甲减亦可增加流产；死胎发生率；若治疗不规范；可分娩呆小病婴儿并增加死产的发生率。主要介绍妊娠合并甲亢和妊娠合并甲减的药物治疗；供临床参考。
2；妊娠或产妇合并甲状腺功能亢进症的药物治疗
目前针对甲亢的治疗措施主要有抗甲状腺药物；手术和放射性碘三种方法。但妊娠合并甲亢多选用药物治疗。因为孕12周后胎儿甲状腺便有浓聚碘的功能；在孕期使用放射性碘治疗大多数会引起胎儿先天性甲减；故凡接受131I治疗的妇女；首先要排除妊娠；如已妊娠者；则要终止妊娠。而手术治疗只应用于抗甲状腺药物治疗无效或对抗甲状腺药物过敏的孕妇。抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶；甲巯咪唑和卡比马唑。
2。1 丙硫氧嘧啶
为妊娠危险性的D类。其作用是在甲状腺内阻断甲状腺素的合成；在外周组织中阻断甲状腺素转化为三碘甲状腺原氨酸。PTU与血浆蛋白结合率高；与甲巯咪唑比较；不易通过胎盘；对胎儿更安全；故在孕期作为首选。一般认为；PTU用量每日小于200mg时；胎儿极少发生甲状腺肿大。PTU是否致畸尚有争议；因为甲亢孕妇的新生儿的畸形发生率较高。有文献报道；未经治疗的甲亢孕妇；其新生儿的畸形率高达6％；而使用PTU治疗的甲亢孕妇；其新生儿的畸形率为2。9％。PTU的不良反应为皮疹和粒细胞减少。皮疹一般不严重；粒细胞减少是严重的并发症；用药期间应经常检查外周血白细胞计数及分类；当出现粒细胞减少甚至缺乏时；要立即停药；并采取相应的治疗措施。
2。2 甲巯咪唑（他巴唑）
为妊娠危险性的D类。甲巯咪唑甚少与血浆蛋白结合； 易通过胎盘屏障； 脐血母血中的药物浓度比值为0。81。09。孕妇服用过量的甲巯咪唑可致胎儿甲减。另外；曾有孕妇应用甲巯咪唑治疗甲亢致胎儿畸形的报道；主要畸形是头皮缺损。因此选用甲巯咪唑要慎重。
2。3 卡比马唑（甲亢平）
为妊娠危险性的D类。卡比马唑在体内转化为甲巯咪唑而发挥作用；它与甲巯咪唑的功能是等同的；药效强度较PTU高出10倍左右。
2。4 关于妊娠合并甲亢是否应在行抗甲状腺药物治疗的同时使用甲状腺粉的问题
过去曾主张妊娠期甲亢在应用抗甲状腺药物时加用甲状腺粉以预防新生儿甲减。目前不主张应用；理由是（1）甲状腺粉不易通过胎盘；对胎儿无补；（2）不但不能预防胎儿甲减；反而增加母亲抗甲状腺药物的用量；（3）影响甲状腺功能测定。
2。5 B受体阻滞药的应用问题
甲亢的孕妇常有心动过速；以往内科医师习惯用B受体阻滞药治疗患者的心动过速。但长期使用B受体阻滞药；可引起胎儿宫内发育迟缓；心动过缓；早产；新生儿呼吸抑制和低血糖等药；故一般不主张使用。
2。6 胎儿甲状腺功能亢进症的治疗
胎儿甲亢系母体内高滴度的甲状腺刺激抗体（TSAb）经胎盘进入胎儿体内所致。孕妇患格雷夫斯病；其胎儿出现甲亢的机会为1％；临床表现为不明原因的胎心率过快。母体血清TSAb 水平升高；B超检查提示胎儿甲状腺肿大；心脏扩大；就应考虑本症。可给予母亲服用甲巯咪唑；每日30…60mg；并根据胎心率调整甲巯咪唑剂量；同时应监测母亲的甲状腺功能；以确定是否需要补充甲状腺粉。
2。7 哺乳期抗甲状腺药的应用
抗甲状腺药物能少量入乳；而PTU较甲巯咪唑更少入乳；产妇口服PTU 400mg；4小时内由乳汁排出的药物总量约为99ug；仅为摄入量的0。025％。美国儿科学会认为乳母应用本品可继续哺乳。
3；妊娠合并甲状腺功能减退症的药物治疗
妊娠合并甲减；给予全替补剂量的甲状腺粉能有效控制症状；防止母儿并发症的发生。目前主要的替补药物有左甲状腺素和甲状腺粉。
3。1 左甲状腺素
为妊娠危险性的A类。它是甲状腺粉左旋异构体；半衰期长；作用稳定；应为首选替代用药。积极进行替代治疗；维持母体的游离三碘甲状腺原氨酸；游离甲状腺素处于正常水平；对胎儿早期脑发育十分重要。本品极少通过胎盘；一般认为对胎儿的甲状腺功能无影响；据有关资料显示；554例孕妇在妊娠头3个月内应用本品；其胎儿的畸形率未见明显升高。还有文献报道；羊膜腔内注射本品可促进胎肺成熟；对提高早产儿的存活率；减少新生儿呼吸窘迫综合征有一定帮助。
3。2 甲状腺粉
为妊娠危险性的A类。一般由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成；含甲状腺素及少量三碘甲状腺原氨酸；口服吸收慢；生物反应较不稳定。60mg甲状腺粉约等于100ug左甲状腺素；可用于治疗妊娠合并甲减。本品极少通过胎盘；一般认为；本品对胎儿无致畸影响；有资料显示44例孕妇在妊娠头3个月应用本品；其新生儿的畸形率未见明显升高。
第九讲孕妇TORCH感染的药物治疗
1； 引言
TORCH是一个组合词； T指弓形虫（TOX）；O指其他；主要指妊娠合并梅毒等；R指风疹病毒（RV）；C指巨细胞病毒（CMV）；H指单纯疱疹病毒（HSV）。孕妇TORCH感染自身症状多很轻微；甚至无明显症状和体征；但这几种病原体均能使胎儿；新生儿表现出严重症状和体征；并可遗留中枢神经系统损害；甚至死亡。现根据FDA颁布的药物对妊娠危险性的5个分级标准；介绍有关孕妇TORCH感染的药物治疗。
2； 孕妇TORCH感染的药物治疗
2。1 妊娠合并弓形虫病的药物治疗
弓形虫病是一种人畜共患的寄生虫病。孕妇感染弓形虫症状轻微；症状不明显者居多。但可引起胎儿先天性弓形虫病；主要表现为视网膜脉络膜炎；脑室钙化和脑积水等。胎儿感染率与其母亲是否初次感染及感染时的孕周有关。孕妇在孕早；中；晚期初次感染；则胎儿感染率分别为17％；25％；65％。孕妇再次感染弓形虫一般对胎儿无影响。母体感染传给胎儿一般只传一胎；个别例外。妊娠期一旦发现弓形虫感染；应积极治疗。治疗越早；婴儿后遗症出现越少。目前治疗弓形虫感染的药物主要有乙胺嘧啶；复方磺胺甲癋唑（复方新诺明）；乙酰螺旋霉素。
2。1。1 乙胺嘧啶 FDA划分为C类。乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶的抑制药；常与磺胺嘧啶联合应用治疗弓形虫病。动物实验发现乙胺嘧啶有致畸作用。一般认为抑制叶酸代谢的药物（如甲氨蝶呤）对于人类可能是致畸原。但目前尚无资料证明乙胺嘧啶对胎儿有致畸影响。鉴于乙胺嘧啶能抑制叶酸代谢；在妊娠期；尤其是妊娠早期以慎用为好；必须使用时；应补充叶酸。乙胺嘧啶能入乳；但美国儿科学会认为哺乳期使用本品可以哺乳。乙胺嘧啶每日50mg；
分2次口服；2日后改为25mg；每日1次；疗程为1个月。因乙胺嘧啶可能抑制骨髓；治疗期间至少每周复查血象1次。白细胞总数小于3。0×109L；血小板计数小于100×109L应及时停药。
2。1。2 复方磺胺甲！唑由磺胺甲癋唑和甲氧苄啶复合而成；FDA划分为C类。磺胺甲�