计数小于100×109L应及时停药。
2。1。2 复方磺胺甲！唑由磺胺甲癋唑和甲氧苄啶复合而成；FDA划分为C类。磺胺甲癋唑能通过胎盘；动物试验发现；孕鼠服用大量磺胺甲癋唑后鼠仔发生畸形。孕兔服用磺胺甲癋唑能增加孕兔死亡率；但兔仔未见畸形。在人类；尚无充分的资料证明本品的致畸性。甲氧苄啶亦可通过胎盘；动物实验证明甲氧苄啶有致畸作用；主要为唇裂；腭裂。有文献报道；孕早期使用复方磺胺甲癋唑；新生儿畸形的发生率为5。5％；以心血管畸形较为多见。由于甲氧苄啶干扰叶酸代谢；在孕早期不宜使用复方磺胺甲癋唑。复方磺胺甲癋唑可以入乳；产妇服用本品不宜哺乳；尤其对早产儿；高胆红素血症或葡萄糖…6…磷酸脱氢酶缺乏症的婴儿；应禁止哺乳。复方磺胺甲癋唑服法每日2次；每次2片（每片含磺胺甲癋唑400mg；甲氧苄啶80mg）。
2。1。3 乙酰螺旋霉素 FDA划分为C类。服用本品后；在胎盘等组织中浓度较高；对胎儿基本无害。适用于患弓形虫病的孕妇。本品能通过胎盘；口服本品后；脐血母血药物浓度比值是0。5左右；而胎盘组织中的药物浓度为母血浓度的2…4倍。本品在西方国家应用较广泛；未见对胎儿有不良影响。乙酰螺旋霉素能入乳；哺乳期慎用本品。乙酰螺旋霉素用法每次0。2；每日4次；3周为1疗程；停用1周后；可重复应用。
2。2 妊娠合并梅毒的药物治疗
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。早期主要侵犯皮肤；黏膜；晚期侵犯心血管系统和中枢神经系统。很多孕妇可无任何病史；无局部病灶或皮疹；直到分娩死胎或有严重先天梅毒的早产儿始被发现。
妊娠期梅毒的治疗有双重目的；一方面治疗孕妇；另一方面可预防或减少先天梅毒的发生。梅毒的治疗以青霉素为首选；要早期；足量；正规使用。对青霉素过敏者选用四环素或红霉素。
2。2。1 苄星青霉素 FDA划分为C类。为长效青霉素。苄星青霉素能迅速通过胎盘进入胎儿的血液和羊水。大量临床实践证明；本品对胎儿无致畸作用。美国国家围生期协作计划的研究资料表明；在怀孕早期使用青霉素的3000多名孕妇；未发现对胎儿的致畸影响。但在治疗梅毒的过程中；由于大量梅毒螺旋体被杀灭；产生大量异型蛋白；释放进入患者血液中；可出现子宫收缩；胎心率异常；胎死宫内；死产等情况。使用方法苄星青霉素240万单位肌内注射；每周1次；连续3次。
2。2。2 四环素 FDA划分为D类。本品能通过胎盘进入胎儿循环和羊水中。动物实验表明；妊娠早期使用本品有胚胎毒作用；在人类尚未证实本品有胚胎毒作用。有文献报道；孕妇于妊娠5个月后使用本品可使婴幼儿牙齿黄染；牙釉质发育不全；骨生长延迟。此外；四环素对孕妇肝脏有毒性；可引起孕妇急性脂肪肝变性等严重的并发症。目前普遍认为妊娠期禁用四环素。在妊娠期应用四环素的一个可能性指征就是孕妇感染梅毒；对青霉素过敏且不能脱敏者。
2。2。3 红霉素 FDA划分为B类。目前尚无资料证明本品具有致畸作用。有资料显示；孕早期使用本品的孕妇6000多名；未发现对胎儿有明显的致畸影响。本品酯化物有较大的肝毒性；要尽量避免使用无味红霉素。本品虽能通过胎盘进入胎儿循环；但量很少；故不能起到预防和治疗胎传梅毒的作用。服用方法每次500mg；每日4次；连服15日。
2。3 妊娠合并风疹的治疗
风疹是一种经呼吸道传播；临床症状轻微；预后良好；易被忽视的急性病毒传染病。但风疹病毒能经过胎盘感染子宫内的胚胎或胎儿；而引起先天性风疹综合征。主要有三大特征心血管畸形；先天性白内障和先天性耳聋。孕期越早；感染胎儿的机会越大。妊娠第1个月；胎儿受累达50％；妊娠第2个月；胎儿受累达30％；妊娠第3个月；胎儿受累达20％；妊娠4个月后；胎儿受累小于5％。风疹再感染也可引起先天性风疹综合征；但十分少见。风疹再感染虽然可以从咽部分离到病毒；但时间短暂；病毒量少；一般不形成病毒血症。因此；很少宫内感染。
目前尚无针对风疹病毒的特效药物治疗。孕妇患风疹用药更需谨慎；要注意对胎儿的影响。在妊娠早期确认为初次感染风疹病毒应考虑人工流产终止妊娠。妊娠中；晚期感染风疹病毒；应做宫内诊断以便排除胎儿风疹病毒感染的可能。
2。4 妊娠合并巨细胞病毒感染的药物治疗
巨细胞病毒感染是巨细胞病毒引起的人类感染性疾病；与排毒者密切接触；是后天获得巨细胞病毒感染的主要传播方式。孕妇原发感染巨细胞病毒；大约40％的孕妇会将病毒垂直传播给胎儿；对胎儿危害极大；是引起新生儿先天缺陷和智力发育不全最主要的病原之一。而孕妇再发性感染巨细胞病毒；婴儿发生疾病的危险性极低。孕妇感染巨细胞病毒；绝大多数表现为亚临床型；一般无需特殊治疗。即使产前诊断发现宫内感染巨细胞病毒；也不主张药物治疗；这是因为药物治疗并不能改善新生儿的预后。只有在孕妇免疫功能低下；合并巨细胞病毒显性感染症状时；才考虑抗病毒治疗。目前认为比较特效的药物是更昔洛韦。
更昔洛韦；FDA划分为C类。该药对人类疱疹病毒的体外抑制作用明显超过阿昔洛韦。本品除用于疱疹病毒感染外；还适用于艾滋病及其他免疫功能低下患者合并巨细胞病毒感染。动物试验发现本品对啮齿动物有胚胎毒及致畸作用。孕妇使用本品对胎儿安全性的研究尚无已经研究证实的资料。若无特殊需要；孕妇不应使用本品。哺乳期妇女不宜使用本品；若有用药指征则应停止哺乳。
2。5 妊娠合并单纯疱疹病毒感染的药物治疗
单纯疱疹病毒感染是人类最常见的病毒性疾病。HSV…1型多引起腰部以上的皮肤疱疹和眼；口腔疱疹；HSV…11型多引起腰部以下的皮肤疱疹及外生殖器疱疹。单纯疱疹病毒在人群中广泛存在；人是唯一的宿主；病人及带毒者是唯一的传染源。在早孕；中孕期患该病的妇女；妊娠期罕见胎儿感染；即使晚孕期患病；但在临产前血清学转变成阳性（表明已产生抗体）的病人；其新生儿少有患病。因此；只有孕妇在临产前很短的时间内患病；才可能因未有抗体而将病毒传染给其新生儿。然而一旦新生儿感染了单纯疱疹病毒；则预后非常差。大约有一半的新生儿会死亡；另外一半新生儿中多数也会遗留中枢神经系统的后遗症。
有文献报道；对晚期妊娠的孕妇；预防性使用阿昔洛韦；可能降低复发性单纯疱疹病毒感染；从而降低剖宫产率。
阿昔洛韦；FDA划分为C类。其抗疱疹病毒的活性比阿糖腺苷强150倍。怀孕大鼠应用本品可影响胸腺发育；致免疫系统功能出现缺陷。在对人类淋巴细胞进行培养时加入高浓度阿昔洛韦；可出现染色体断裂。阿昔洛韦能通过胎盘；脐血母血药物浓度比值为1。25…1。4。有资料显示；孕妇在怀孕早期应用本品478例； 未见明显致畸影响。在早孕期；一般不主张使用阿昔洛韦；除非发生了全身弥漫性疱疹病毒感染。而在晚孕期口服阿昔洛韦来预防新生儿发生疱疹病毒感染较采用剖宫产更为经济。阿昔洛韦的用法每次0。2g；每日5次；连续2…4 周。
第十讲妊娠期免疫接种
1； 引言
免疫接种是将生物制品如病毒疫苗；菌苗或抗毒素等接种到人体内；使人体对传染病产生抵抗力；达到预防疾病的目的。对孕妇实施免疫接种既能给母亲提供有效的保护作用；又能增强婴儿对致死性疾病的被动免疫。尽管婴儿从中获益匪浅；但孕妇的免疫接种与否；主要取决于预期的疾病相关危险性及母亲接种疫苗后的实际收益。幼婴对免疫原的应答一般较差；而孕妇对疫苗的应答与其他成人相似；一般只需接种1次。在妊娠后期接种无反应原性的灭活疫苗对母亲和胎儿均无危险；并能在易感期保护母亲和婴儿。从妊娠第28周起母体IgG（尤其是IgG1）开始通过胎盘进入胎儿体内。产后免疫作为另一种方式；不仅可增强乳汁中的免疫力（主要是分泌型IgA和其他免疫因子）；还可保护母亲免受可能的感染；以去除潜在的感染婴儿的传染源。
免疫接种时局部可发生红；肿；痛等反应；或发生全身反应如高热；头痛；寒战；腹泻等。孕妇接受免疫接种的反应与非孕妇并无多大差异。如局部反应及高热等不适较为明显时；可引起流产；早产。因此；凡有流产史的孕妇；均不宜接受任何预防接种。
2； 妊娠期可进行的免疫接种
理论上孕期可接种灭活的疫（菌）苗；抗毒素；目前仍无确切的证据表明对胎儿有何风险。一些不属紧急应用的疫（苗）；宜延至妊娠中；晚期给予；如流行性感冒（流感）病毒疫苗；B群链球菌菌苗；b型流感嗜血杆菌多糖疫苗。
2。1 乙型肝炎疫苗
现主要有3种乙型肝炎疫苗一种是以HBsAg制备的无传染性甲醛灭活制品；还有两种系通过基因工程由重组酵母菌获取HBsAg亚单位。基因工程制备的疫苗较血源疫苗更安全；有效。若孕妇属于乙型肝炎感染高风险者；应该注射乙型肝炎疫苗。如果孕妇本人HBsAg阳性；尤其伴HBeAg阳性；可以在分娩后给婴儿注射乙型肝炎疫苗。最近有研究提示；尽管孕期注射乙型肝炎免疫球蛋白对阻断乙型肝炎病毒的垂直传播有效；但母体内乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸的浓度高到一定程度时；将大大削减被动免疫的阻断作用；乙型肝炎病毒仍会通过胎盘感染给胎儿。广州中山大学附属第三医院最近完成的1项研究发现；乙型肝炎孕妇被动免疫后仍发生乙型肝炎病毒垂直传播；与孕妇血清内乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸的含量有关；也就是阻断效果与乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸的含量成反比。该研究发现；当孕妇体内乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸浓度达到10000copyL以上时；即使孕妇从怀孕28周后多次注射乙型肝炎免疫球蛋白等；仍有43％的母婴发生垂直传播。目前有宫内注射疫苗之说；但很危险；不普及。
2。2 甲型肝炎灭活疫苗
甲型肝炎一般不会经血传播；除非是在甲型肝炎潜伏期末期的病毒血症阶段。孕妇患甲型肝炎者一般不会感染胎儿；也未见对胎儿有致畸影响。孕妇如属甲型肝炎高风险者；则应在接触前或接触后接种甲型肝炎灭活疫苗。尽管动物实验未发现甲型肝炎灭活疫苗接种后对胎仔有不良影响；但有关孕妇接种后对胎儿的安全性研究尚未见报道。
2。3 流行性感冒病毒疫苗
孕妇在妊娠晚期因流感入院的危险性要高于20…44岁年龄组的人群。1966年以前；在妊娠期接种流感灭活疫苗颇为普遍；长期追踪观察证明；母体接种流感疫苗与其后代发生儿童期肿瘤或其他不良后果无关。目前应用较多的为流感流行毒株病毒亚单位灭活疫苗；含高纯度的甲型和乙型流感病毒表面抗原。美国疾病控制中心推荐对处于高危状态的孕妇及在流感流行季节时处于妊娠中；晚期的孕妇接种流感灭活疫苗。母体接种疫苗后；IgG抗体可以通过胎盘到达胎儿体内；在出生2个月后婴儿仍有高水平的疫苗特异性抗体；这种抗体足以保护婴儿出生后数月内免受流感病毒感染。
2。4 狂犬病血清疫苗
由于一旦发生狂犬病；病死率几乎达100％；故妊娠不是使用该疫苗的禁忌。常用的两种疫苗均为灭活的病毒疫苗；用于诱导自动免疫；但接种后要经7…10日才能检测到抗体；故还需同时应用狂犬病免疫球蛋白。孕妇接种后胎儿可得到被动免疫保护。
2。5 人类免疫缺陷病毒免疫球蛋白
人类免疫缺陷病毒（HIV）可垂直传播；通常是在妊娠期或分娩过程中由母亲传播给胎儿。有证据提示防止HIV垂直传播的因素包括母体高水平和（或）特异性内源性抗HIV抗体。Lambert等采用双盲；随机；对照的方法给28例在妊娠第20…30周感染了HIV的孕妇使用静脉注射用高效价抗HIV IgG；结果发现抗HIV IgG能迅速清除母体血清免疫复合物解离的p24抗原。这种抗HIV IgG接种后的不良反应轻；孕妇能很好耐受；亦未发现对胎儿产生不良影响。它能清除抗原血症；并可通过胎盘；与其他免疫球蛋白的药代动力学相似。在目前尚无有效HIV疫苗问世的情况下；被动免疫或许是一种降低HIV垂直传播危险性的方法。
2。6 破伤风类毒素
孕妇患破伤风可严重威胁其生命；新生儿的破伤风病死率也高达60％。有鉴于此；美国妇产科医师学会认为孕妇以往若未进行过初次免疫接种或近10年未再接受加强免疫者宜应用本品。有报道；孕期接受3次正规的破伤风类毒素注射；可使95％的新生儿得到保护。破伤风杆菌广泛存在于环境中；WHO建议；发展中国家的孕妇应每人至少接种2次破伤风类毒素；并在以后怀孕时完成共5次破伤风类毒素的全程免疫。
2。7 B群链球菌菌苗
B群链球菌感染是发达国家新生儿细菌感染中最主要的一种。在发展中国家；B群链球菌在新生儿感染中的致病作用尚不清楚。Baker最早尝试采用B群链球菌多糖菌苗进行母体免疫预防新生儿。 群链球菌感染；但该菌苗免疫原性不强；只在63％的母亲中产生有效免疫应答；未发生其他不良反应。为提高免疫原性；国外研制了针对最常见的B群链球菌血清型的蛋白…多糖结合菌苗；有些已用于人体临床试验；并取得良好结果；此种B群链球菌蛋白…多糖结合菌苗不久将用于母体免疫。
2。8 b型流感嗜血杆菌多糖疫苗
由b型流感嗜血杆菌（Hib）多糖荚膜制取。本品有不同制剂；有的结合白喉类毒素；有的结合脑膜炎双球菌外膜复合物。妊娠晚期接种本品可增加胎儿和新生儿的被动免疫力且无不良影响。发达国家已采用母体免疫接种预防Hib感染。有报道；孕妇对任何一种结合菌苗的应答比b型流感嗜血杆菌多糖疫苗更佳；另外；根据脐带血的抗体水平推断；母亲接受结合菌苗接种；其婴儿可获得6个月以上的保护。
2。9 肺炎链球菌多糖菌苗
从被杀死的肺炎链球菌荚膜中制备；为多价菌苗。肺炎链球菌有90种不同血清型；且各血清型之间很少有交叉反应。目前已生产了针对23种最主要血清型的肺炎链球菌多糖菌苗；最近又研制出针对9…11种最主要血清型的肺炎链球菌蛋白…多糖结合菌苗。美国公共卫生处免疫处理顾问委员会认为未有证据证实孕妇接种本疫苗对胎儿有害。WHO资助的多中心研究强调了肺炎链球菌作为出生头3个月内严重感染（特别是脑膜炎）病原体的危害性。有数据表明；孕妇接受肺炎链球菌