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大承气汤证其四
陈姓少年住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，惟母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝二钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。
【按】大论曰：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之。宜大承气汤。可以互证。《温疫论》曰：热结傍流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十余度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利，并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。延陵吴又可先贤能言此，诚不愧为仲圣之入室弟子矣。
客曰：仲景论伤寒，又可论温疫，子乌可混而一之？曰：吁！是何言也？仲圣曰：观其脉证，知犯何逆，随证治之。吾中医之长处，即在能识此证字，苟察病者所犯为大承气汤证，则投以大承气汤，所犯为四逆汤证，则投以四逆汤，服汤已，其效若响斯应，则其前病之何名，初可勿拘拘也。
大承气汤证其五
《伤寒论》曰：厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。按寒郁于外，热伏于里，则其证当俟阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其发之太过，而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。老友周肖彭属余同诊。问其状，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠。夫营气夜行于阳，日暮发热属血分，昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气，则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次，则中夜略能安睡。诊其脉，沈滑有力。余因用大承气汤，日一剂，五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后，七日而瘥。
【按】大论曰：厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。今已口伤烂赤，考其原，咎在发汗，则更应下矣，此经文之可据以用承气者一也。阳明病，有日晡所发潮热之证，大论言之者屡，今病人昼日明了，暮则壮热，殊相合，此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉，沉滑而有力，是为实，此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下，则中夜略得安睡，此前治之可据以用承气者四也。有此四证，已可谓细心，若仍不能大胆投剂，尚得称为医家乎？曹颖甫曰：口伤烂赤，胃热也，大便燥结，肠热也，手足阳明俱热，不急泻之，病何能去？
小承气汤证
史左阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃散不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟小承气汤以和之。
生川军三钱后入中川朴二钱枳实四钱拙巢注：服此应手。
调胃承气汤证
沈宝宝上巳日病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
生川军二钱后入生甘草三钱芒硝一钱冲
【按】调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至详，用之至精。历来注家能辨之至稔，言之至明者，当推柯氏韵伯，学者当细心参究。惟窃有一二小义，当略略补充如下：仲圣常言胃中有燥矢，此胃中二字，当连读成一名词，即肠字之别称，并非言胃之中，故调胃承气之胃，微和胃气之胃，均可作胃中，或径作肠字解，比其一。柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂，并谓此外之不解，由于里之不通，故太阳之头项强痛虽未除，而阳明之发热不恶寒已外现。不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴，阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕，故大论曰：太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。此不解二字并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也。柯氏硬加头不痛句，反逆，此其二。柯氏请厚朴倍大黄是气药为君，大黄倍厚朴是气药为臣，谓之曰气，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去，此其三。
虽然，窃于大承气一法，犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多，以吾师什一之法折之，当得八钱。但吾师用此，似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家，而其大承气汤用大黄达五钱，至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步，本方用大黄六钱，用厚朴亦仅及其半量，至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证，当重用厚朴，治温热本证，当减用之者。此乃点缀之语，非通人之论也。由是观之，使用严酷之眼光，细计药量之比重，世乃无有真大承气汤。阅者博雅，曾有惯用真大承气汤，而能识其底蕴者乎？
以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竞，乃可合列一表如下：
麻黄汤证— 麻杏甘石汤证— 承气汤证
—小承气汤证
桂枝汤证— 白虎汤证— —大承气汤证
葛根汤证— 葛根芩连汤证— —调胃承气汤证
此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证白虎汤证麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。
麻杏甘石汤证之传为承气汤证，在以上诸实验医案中，似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少，却并不鲜见。盖经谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠。所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包者，即系麻杏甘石汤重证，不能解于桑菊银翘，乃传为肠热，肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。依余临床所得，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。如嫌承气伤肺，伐及无辜，则导法甚佳（法详中卷），余屡用之获效。肠热既去，续用麻杏甘石以治肺热，乃得有济。故大论曰下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。本条条文极似重出，当删，而事实上却有此例，奈何？甚有既下之后，而肺气自开，咳嗽自爽者，余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，红肿，兼见白点，胸闷不舒。初四日，皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽，用生地川连黑梔淡芩之属。夜间，病孩喉肿谵语，齿介齿目赤。初五日，甲医用玄参生地山梔左金丸之属。易乙医，改投解肌透痧之剂，如豆豉薄荷葛根牛蒡之属。初六日，乙医主喉痧以透痧为要，重予透发之药。初七日，痧密布，夹白疒咅，热度更高，入夜梦呓。乙医虑其伤津，又与存阴清热之法，如连翘银花竹叶黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧虽回而热不退，咳嗽气粗，鼻扇口噪，胸闷不舒，神识不清，加以腹痛拒按，耳下漫肿。丙医有识，曰：宜通腑气，径用生大黄三钱，元明粉一钱，并合透发之药，以达其余邪。其夜大便泛行，神烦即安，鼻扇耳肿悉渐退。
覆诊，依然用硝黄，直至粪色转黄，方予调理而安。由本案现之，凡肺热之转为肠热者，苟不设法去其肠中热结，但知透表生津，岂有济乎？然则麻杏甘石白虎葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证，在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠，为较下，由此吾人得外感疾病传变之第三原则，曰由上传下是也。大论曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。其斯之谓乎？吾人研究上列九方，有一事当注意及者，即此九方中用甘草者竟达七方是也。
麻桂葛上列三汤既不离甘草，中列三汤又不脱甘草，下列调胃承气汤亦用甘草。
因知甘草安肠一说，不为无见。盖疾病由上传下，由表入里，由寒化热，既为必然之趋势，今安和其肠，即所以保其在里在下之津者，自为着要之法矣。至于大小二承气汤证因病已传肠，邪已内实，故不必用甘草。及其邪去肠虚，又当重用甘草以益之，不待再计者也。学者当知此九方者处同等重要之地位，各有专功，不容漠视。集此九方，即成《防寒论》中太阳阳明二经之骨干。识此九方，即能治伤寒，亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎？吾敢实陈读者。
尤氏在泾曰：无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。是无汗为表实，反云卫虚，麻黄之去实，宁独遗卫？能不胶于俗说者，斯为豪杰之士！柯氏韵伯曰：桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目，而所称中风者又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢，随手而愈。
又曰：予治冷风吹与风寒湿三气合成痹等证，用麻黄汤辄效，非伤寒证可拘也。
其言何等精辟，然则尤氏柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰：葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也。然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰：无人知温热之病，本隶于伤寒论中，而温热之方，并不在伤寒论外。然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。
吴氏又可曰：应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？此言超拔非凡，然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰：温邪上受，首先犯肺。吴氏鞠通曰：凡病温者，始于上焦，在手太阴。
法曰辛凉轻平，方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名，而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论，谓叶氏吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，颇具变化之观。苟吾人不吝誉语，可称之曰微有仲圣用桂枝之风，然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之，诸氏皆仲圣之功臣也。
中卷
桂枝二麻黄一汤证其一
王右六月二十二日寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳！川桂技五钱白芍四钱生草三钱生麻黄二钱光杏仁五钱生姜三片红枣五枚
【按】病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身漐漐汗出，其病愈矣。又服药时，最好在寒热发作前约一二小时许，其效为著。依仲圣法，凡发热恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次）以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。少阳病多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者，观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒，热多寒少，不无微意于其间欤。以言治法，少阳病宜柴胡剂，太阳病宜麻桂剂，证之实验，历历不爽。若反其道以行之，以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟，每每不效，以麻桂剂治寒热一作之少阳病，虽偶或得效，究未能恰中规矩。
《方极》云：桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多，麻黄汤证少。桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。此言似是而非，将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方，凡发热恶寒同时皆作，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤，发热恶寒次第间作，自再发以至十数度发者，择用桂二麻一等三方，层次厘然，绝无混淆。
曹颖甫曰：少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也，若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎？固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明，随证用药可矣。
桂枝二麻黄一汤证其二（附列门人治验）
施右住唐家湾肇周路仁德里二号
【按】本年七月十五日，予施诊于广益中医院，有施姓妇者蹙頞告诉曰：先生，我昨服院外他医之方，病转剧，苦不堪言。余为之愕然，令陈其方，照录如下：经事淋漓，入夜寒热，胸闷泛恶，苔灰腻，治宜荆芩四物汤加味。
炒荆芥钱半炒条芩钱半全当归二钱大川芎八分炒丹皮钱半赤白芍各钱半金铃子二钱制香附钱半元胡索钱半贯仲炭三钱荷叶一角余曰：方未误，安得转�