各科病历书写范文[1]- 第11部分

　　出院诊断：①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。

张永康/刘林

（李石　张贤康）



第七节　肾脏内科病历




…肾脏病内科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

　　（一）病史　现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80％肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征（Goodpasture　syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。

　　（二）体格检查　注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。

　　（三）检验及其他检查　尿常规检查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及必要时作肾穿刺活检。

（张本立）



…肾脏内科病历举例

入　院　记　录

　　余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990…9…11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14。7～16。0/9。3～10。7kPa（110～120/70～80mmHg）偶达18。7/12。0kPa（140/90mmHg）。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白＋＋＋～＋＋＋，余项阴性。血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。

　　平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。

　　生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

　　父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

　　体格检查　体温36。4℃；脉搏78/min；呼吸18/min；血压20。0/10。7kPa（150/80mmHg），体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min；律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿（＋＋＋）。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1990…9…16）　初步诊断　
1．肾病综合征　1．肾病综合征　
系膜增殖性肾小球肾炎　2．乙型肝炎病毒携带状态　
2．乙型肝炎病毒携带状态　　　　
　　

　　入　院　病　历

姓名　余美英　工作单位职别　上海纺织三厂车工　
性别　女　　住址　上海市北京路52号304室　
年龄　　35岁　入院日期　1990…9…11　
婚否　　已　病史采取日期　1990…9…11　　
籍贯　江苏省海门县　病史记录日期　1990…9…11　
民族　汉　病史陈述者　本人　　

　　主诉　　面部和两下肢浮肿二月。

　　现病史　　患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14。7～16。0/9。3～10。7kPa（110～120/70～80mmHg）偶达18。7/12。0kPa（140/90mmHg）。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性＋＋＋～＋＋＋，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7。14mmol/L（20mg/dl），肌酐88。4μmol/l（1mg/dl）。血浆总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L；球蛋白27g。/L；ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg　阳性，余项阴性。血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

　　过去史　　　　　平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

　　系统回顾

　　　五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

　　　呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　　循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

　　　消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

　　　血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

　　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

　　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

　　　运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

　　　创伤及手术史：无。

　　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　　　　　生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：16　4～5　量中等，无痛经。末次月经1990…8…18。　　
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　　婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

　　家族史　　　　　父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

　　体　格　检　查

　　一般状况　　体温36。4℃；脉搏78/min；呼吸18/min；血压20。0/10。7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。

　　皮肤　　略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节　、肿块、溃疡、疤痕。

　　淋巴结　　全身表浅淋巴结均未触及。

　　头部　　头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

　　　眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

　　　耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。

　　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

　　　口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。

　　颈部　　　　对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、细震颤、压痛，无血管杂音。

　　胸部　　　　胸廓　　　形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

　　　肺脏　　　　视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。

　　　心脏　　　　视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。　　　　叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

　　听诊：心率78/min；律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。

　　腹部　　　　视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

　　叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

　　外阴及肛门　　　未见异常。

　　脊柱及四肢　　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。

　　神经系　　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验　　　血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109。/L；，中性60％，淋巴35％，嗜酸4％，单核6％，尿常规：蛋白＋＋＋，尿糖阴性，镜观无特殊。

　　血尿素氮　7。14mmol/L（20mg/dl），肌酐88。4μmol/l（1mg/dl）。血浆蛋白：总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L；球蛋白27g。/L；ALT28U。HbsAg和HBeAg　阳性（ELISA），血清胆固醇12。93mmol/dl（500mg/dl）。

　　小结

　　患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990…9…11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20。0/10。7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿＋＋＋。检验Hb100g/L；尿常规：蛋白＋＋＋，余阴性。BUN7。14mmol/L；Cr88。4μmol/L，血浆总蛋白55g/L；，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U；HBsAg及HBeAg＋，血清胆固醇12。93mmol/L。

最后诊断（1990…9…16）　初步诊断　
1．肾病综合征　1．肾病综合征　
　系膜增殖�