0mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0。1~0。3%,多发生于用药后4~8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。
4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。
高见勤/任正红
1991…6…30 交班记录
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%;24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃;脉搏120±/min;心律绝对不齐,血压20/10。7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283。lnmol/L,T34。62nmol/L,摄131I率3h93。7%;24h100%,心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2。9×109/L;中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。
诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。
下一步计划 继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
高见勤/任正红
1991…7…1 接班记录
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3。88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。
入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0。5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。
今日体检:休温36。8℃;脉率74~80/min;脉律强弱不等。血压17。3/10。7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。
郭大军
1991…7…8 转科记录(转出记录)
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984…4…30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283。lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:3h98%;24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。
入院体检 休温38℃;脉搏120±/min;血压20/10。7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。
入院检查 ①T4283。lnmol/L(22μg/dl),T34。62nmol/L(3μg/ml);②摄131I率3h93。7%;24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3。88mmol/L(150mg/dl);⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。
入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。
转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。
郭大军
1991…7…8 转入记录(普通外科)
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991…4…30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283。lnmol/L,摄131I率3h98%;24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。
体检 17。3/10。7kPa。一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。
外科情况 颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。
拟定手术 甲状腺次全切除术。
陈正力/卫红
(刘志明 张本立)
1991…7…18 术前小结
胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。
病情摘要 患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,4月30日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。
诊断依据 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;②T4及131i 摄取率增高;③他巴唑治疗有部分疗效;④持续性房颤。
拟行手术 甲状腺次全切除术。
拟行麻醉 颈丛神经阻滞加局麻。
术前准备 ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,红细胞计数4。2×1012/L,白细胞计数7。0×109/L,中性74%,淋巴26%,T4283。lnmol/L,T34。62nmol/L,摄131I率3h93。7%;24h100%;②心电图:心房纤颤;③具体术前准备:心得安40mg q8h,复方碘溶液5gtt tid;一周。
手术讨论 1。仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2。切口:胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3。在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4。术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。
手术记录
手术日期 1991…7…19 开始8:00 结束10:30
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤
术后诊断 同上
手术名称 甲状腺次全切除术
手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云
麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云
手术经过
一、仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。
二、在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。
三、缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。
四、用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。
五、切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。
手术经过顺利,麻醉满意。术中输血400ml,手术历时2小时半,10:40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。
孙琪/陈正力
术后病程记录
1991…7…19 10:40
今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。
估计术中出血300ml。输血400ml,输液500ml,于10:40安返病房。
术后处理 斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。
陈正力/卫红
1991…7…2018:30 术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min,BP16/10。7kPa;心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml,比重1。025。明晨抽血查T3、T4摄131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。
陈正力/卫红
1991…7…22 18:00 术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好,无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常,腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。
陈正力/卫红
1991…7…24 18:00 术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。今日拆线,切口愈合良好,无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。
陈正力/卫红
1991…7…26 转科记录(转出记录,内容删略)
1991…7…26 转入记录(内分泌科,内容删略)
1991…8…6 出院记录
患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80…90/min,心律绝对不齐。体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于7月8日转普外科,7月19日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于7月26日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。
出院诊断
1。甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。
2。 龋病
3。足癣,双
出院时嘱咐
1.龋病去口腔科门诊矫治。
2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。
3.门诊随访。
郭大军/任正红
(张本立)
第十节 血液内科病历
…血液内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:
病史注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。
体格检查在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与粘膜的色泽