各科病历书写范文[1]- 第20部分

　　　呼吸系：见现病史及传染病史。

　　　循环系：见现病史。

　　　消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

　　　血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

　　　内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

　　　神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

　　　运动系：无关节肿痛、活动受限史。

　　　外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

　　家族史　父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温38。5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17。8/8。0kPa（140/60mmHg），立位17。9/8。0kPa（134/60mmHg），身高167cm，体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。

　　皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节　，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

　　淋巴结　未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　　头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

　　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0。3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

　　　耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

　　　鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。

　　　口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。

　　颈部　柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

　　胸部　胸廓　前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

　　　肺脏　视诊　呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　　触诊　两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　　叩诊　两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。

　　　听诊　两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

　　　心脏　　视诊　心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　　触诊　心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

　　　叩诊　心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2　Ⅱ　3　
2　Ⅲ　5　
3　Ⅳ　7　
　　Ⅴ　8　

　　　听诊　心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2；A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

　　　触诊　腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

　　　叩诊　肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　　听诊　肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。

　　外生殖器及肛门　龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。

　　脊柱及四柱　脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

　　神经系统　皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　检验及特殊检查

　　血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11×109/L，中性82％，淋巴18％。

　　尿、粪常规：阴性。

　　X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。

　　心电图：窦性心动过度，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。

　　小结

　　患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38。5℃；P104/min；R22/min；BP18。7/8。0kPa（140/60mmHg）。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2＞P2。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4。5×1012/L，白细胞11×109/L，中性82％，淋巴18％。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。

最后诊断（1991…11…12）　初步诊断　　
1。慢性支气管炎急性发作期　1。慢性支气管炎急性发作期　
　慢性阻塞性肺气肿　　慢性阻塞性肺气肿　
2。冠心病　2。冠心病　
　劳累性心绞痛，稳定型　　劳累性心绞痛，稳定型　
　心功能Ⅱ级　　心功能Ⅱ级　
3。高脂血症　3。高脂血症　　
4。糖尿病，非胰岛素依赖型　　4。糖尿病，非胰岛素依赖型　
5。前列腺良性增生症　5。前列腺良性增生症　　
6。老年性震颤　6。老年性震颤　
7。老年性白内障，双侧　　7。老年性白内障，双侧　　
8。全口义齿　8。全口义齿　　
　　

　　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991…10…10，16：30收容入院。

　　（一）诊断讨论

　　1。慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿　患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

　　2。冠心病　活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有STI、aVL、V4～6水平下移，现TI、aVL、V5，V6仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。

　　3．糖尿病　胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7。2mmol/L（130mg/dl）。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。

　　4。患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。

　　5。1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。

　　（二）诊疗计划

　　1．检查计划

　　（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。

　　（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

　　（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

　　2．治疗计划

　　（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。

　　（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

　　（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

　　（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

　　（5）其它治疗　如潘生丁、维生素B1、C等。

宋正伟

　　病程记录

　　1991…10…11主治医师巡诊记录

　　上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β…阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

　　慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。

　　关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β…受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，β…阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β…阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β…阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。

　　关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（Ⅰ）型与非胰岛素依赖（Ⅱ）型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：（1）典型症状伴明确的血糖升高；（2）空腹血糖≥7。77mmol/L（140mg/dl）或（及）饭后2小时＞11。1mmol/L（200mg/L）两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖＜6。38mmol/L（115mg/dl）及2小时血糖＜7。77mmol/L，其余血糖均＜11。1mmol/L（200mg/dl）。诊断标准为2小时及2小时前，至少有一次血标本血糖＞11。1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impaired　glucose　tolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。

　　关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。

宋正伟

　　1991…11…15　阶段小结

　　患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作于1991…10…10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10月16日复查血像正常，继续用抗生素1周后停药，氨茶碱、溴己辛（必嗽平）等继续应用。入院后查甘油三酯2。15mmol/L