各科病历书写范文[1]- 第26部分

　　1991…12…8　　9：00

　　咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38。5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min　呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min　；节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

　　今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。

邹景跃/胡晓平

　　1991…12…9　　9：00

　　咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37。5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2。0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8。5×109/L；N58％；L42％。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。

　　邹景跃/胡晓平

　　1991…12…11　9：00

　　病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1。5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1。9mmol/L，血磷1。8mmol/L；ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1。0g；3/d。

邹景跃/胡晓平

　　1991…12…13　　9：00

　　疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min　；肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L；WBC为7。0×109/L；N55％；Ll45％。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。

邹景跃/胡晓平

　　1991…12…15　出院记录

　　患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

　　入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2。5cm，脾肋下0。5cm，WBC12。0×109/L，N70％，L30％。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1。9mmol/L；ALP22King’sU；故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。

　　出院时体重8kg；精神食欲好，不发热，前囟2。0×2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1。5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L；WBC7。0×109/L；N55％。L45％。

　　出院诊断　1。急性支气管肺炎

　　2．佝偻病，活动期。

　　出院医嘱　1。注意预防上呼吸道感染。

　　2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

　　3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

邹景跃/胡晓平

（苏渊）



第十五节　普通外科病历




…普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

（一）普通外科病历书写要求

　　1．病史　详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

　　2．检验　　血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

　　脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

　　创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

　　（二）手术记录书系写要求

　　1．手术记录　凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

　　2．手术后记录　包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

　　（三）麻醉记录书写要求

　　1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

　　2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

　　3．填写麻醉记录的要求：

　　（1）麻醉前应记录　①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。

　　（2）麻醉过程中应记录　①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

　　（3）手术完毕时的记录　①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

（刘瀚）



…普通外科病历举例

入院记录

　　张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

　　患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

　　平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

　　生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16　3～5　48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。　
28～30　

　　父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄；妹及女儿各一人，均健康。

　　体格检查　体温36。2℃脉搏80/min；呼吸18/min；。血压16。0/10。6kpa（120/80mmHg）。发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

　　外科情况　腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

　　检验及其他检查　血像　RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16。5×109/L（16500/μl）；N90％。尿胆红素强阳性。血清胆红素188。1μmol/L（11mg/dl）直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；总蛋白58。3g/L（5。83g/dl）；白蛋白44g/L（4。4g/dl），球蛋白14。3g/L（14。3g/dl）；ALT92U；AKP23。5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（1991…4…16）　初步诊断　
胆总管癌　阻塞性黄疸，原因待查　
　胆管癌　
　壶腹部周围癌　
　　

　　　　入院病历

姓名　张素玉　工作单位职别　江苏阜宁县供销社营业员　
性别　女　住址　江苏阜宁县河滨路10号　
年龄　58岁　入院日期　1991…4…5　
婚否　已婚　病史采集日期　1991…4…5　
籍贯　江苏阜宁县　病史记录日期　1991…4…5　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

　　　消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

　　　外伤及手术史：无。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16　3～5　48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。　
28～30　

　　家族史　父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温36。2℃；　脉搏80/min，浅平。血压16/10。6kPa（120/80mmHg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　　头颅　无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

　　　眼部　眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运