各科病历书写范文[1]- 第32部分

　　3．拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

　　1992…2…29　出院记录

　　患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992…1…22入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。

　　入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距Ⅱ级隆突约1。5cm处，有2×2cm肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。

　　术后第1、3天分别行人工气腹各1次；术后第9、16天分别用化疗（10％葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg，维生素B6100mg，维生素C1g9静脉滴入）。目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数8。6×109/L，中性78％，淋巴22％。明日可出院，住院39天。

　　出院诊断　1。支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M0Ⅱ期。

　　2．肺不张，右上叶

　　3．龋病6｜78

　　出院建议

　　1．继续化疗：50％葡萄糖液40ml＋环磷酰胺400mg＋维生素B6100mg，静滴，1/周。

　　2．化疗期间，查白细胞计数每周1次，如＜4×109/L（4000/μl）可即时停药。

　　3．3个月后，可在当地医院摄胸片复查。

　　4．龋病可去口腔科诊治。

申少常/陈素芝

（徐志飞　万国泰）



第十八节　泌尿外科病历




…泌尿外科病历书写要求

（一）病史　一般记录要求与普通外科相同。

　　泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

　　1．排尿异常　①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

　　2．尿量异常　详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

　　3．尿成分异常

　　（1）血尿　注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

　　（2）尿混浊　注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

　　（3）尿石　注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

　　4、疼痛　注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

　　5．肿物　发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

　　6．肾功能不全征象　如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

　　7．生育及性功能异常　有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

　　8．高血压症　高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

　　9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现　包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

　　10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

　　（二）体格检查　在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

　　1．肾区检查

　　（1）视诊　是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

　　（2）触诊　有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节　。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

　　（3）叩诊　肋脊角有无叩击痛。

　　（4）听诊　剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。

　　2．输尿管区检查　沿输尿管区有无肿物、压痛。

　　3．膀胱区检查

　　（1）视诊　下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

　　（2）触诊　耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

　　（3）叩诊　是否为实音。

　　4．外生殖器检查

　　（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

　　（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

　　（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

　　（4）阴囊内容物检查　注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节　、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

　　5．前列腺及精囊检查　检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

　　6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

　　（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

　　（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

　　（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

　　（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

　　（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。




…泌尿外科病历示例

入院记录

　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白＋，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2。5×2。5×2。5cm的肿瘤。故收入院。

　　平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

　　体格检查　体温36。8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17。9/10。7kPa（134/80mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0。8×0。7×0。8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况　双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5。5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

　　检验　尿常规：蛋白＋，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2。5×2。5×2。5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992…3…20）　初步诊断　
1。膀胱乳头状癌，Ⅰ级　　1。膀胱肿瘤　
2。前列腺肥大，Ⅱo　　2。前列腺肥大，Ⅱo　
3．附睾结核，右侧？　3。附睾结核，右侧？　
　　

　　入院病历

姓名　赵大强　工作单位职别　上海面粉厂工人　
性别　男　住址　本市唐山路599弄27号　
年龄　62岁　入院日期　1992…3…6　
婚否　已婚　病史采取日期　1992…3…6　
籍贯　上海市　病史记录日期　1992…3…7　
民族　汉　病情陈述人　本人　

　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。

　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白＋，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

　　过去史　平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

　　系统回顾

　　　五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

　　　呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

　　　循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

　　　消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

　　　血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌
　　　物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

　　　神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

　　　运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　　外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

　　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36。8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17。9/10。6kPa（134/80mmHg），身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0。8×0。7×0。8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

　　头部

　　　头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

　　　眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角
膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　　耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无