0/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。
胶体 血浆1000ml； 右旋糖酐40 750ml 合计
1750ml
晶体 平衡盐液 3500ml 3500ml
水分 10％葡萄糖液 2000ml 200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1％烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1。5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0。5：1。0。
患者体重58kg，烧伤面积64％，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0。5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4。2：1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
1991…10…10 术前小结
患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L；中性98％。尿蛋白＋，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。
欧阳林/王风
手术记录（第1次）
手术日期 1991…10…10
术前诊断 1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱ°8％，深Ⅱ°25％，Ⅲ°31％
2。吸入性损伤（轻）
术后诊断 同上
手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术
手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英
麻醉方式 全麻
麻 醉 者 陈西宾
手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17％。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。
欧阳林/王 风
植皮手术记录（第2次）
姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风
术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾
术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无
血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L
肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性
分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ
创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0。05％洗必泰 湿敷 1/d；2d
手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17％（1800cm2）
皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术
供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0。2～0。3mm
面积 700cm2（约占体表面积8％）
植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2（约占体表面积17％）
皮片大小 0。3cm×0。3cm 皮片间距 0。5cm
皮片保存方法
术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
植皮区处理 庆大霉素纱布包扎
结果 （该项术后补记）
植皮成活率 90％ 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染
供皮区愈合时间 2周 感染 无
欧阳林/王风
1991…12…24 出院记录
患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991…10…5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64％，浅Ⅱ°8％，深Ⅱ°25％，Ⅲ°31％。
入院诊断 ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991…12…23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。
出院诊断 同入院诊断。
出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。
王风
（刘麒 霍正禄 许丰勋）
第二十节 骨科病历
…骨科（矫形外科）病历书写要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1。起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2。外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3。症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4。过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5。个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。
6。家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查
专科检查应注意下列各项：
1。视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2。触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3。叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4。听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5。测量
（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
（2）肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。
（3）肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。
（4）关节活动度测量 观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
6。神经系统检查 详见“周围神经损伤”。
7。各关节特殊检查
（1）脊柱检查
颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。
床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。
直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。
（2）髋关节检查
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
站立提腿试验（Trendelenburg试验）：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。
Nelaton线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。
（3）膝关节检查
浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。
侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。
抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
（4）肩关节检查
Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。
（5）肘关节检查
Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。
肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hueter线）。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。
…矫形外科病历举例
入院记录
袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入院，当日记录。
患者今晚20：00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。
平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。1990年结婚，妻健在，尚未生育。
家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。
体格检查 一般状况尚可，体温37。1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14。6/9。3kPa（110/70mmHg）。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头