各科病历书写范文[1]- 第36部分

　　家族史　父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

　　体格检查　一般状况尚可，体温37。1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14。6/9。3kPa（110/70mmHg）。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

　　专科检查　左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

　　X线检查　左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0。5cm，无端上移2。5cm，力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（1991…5…5）　初步诊断　
　　同右　　　1。闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段　
　　　2。闭合性短斜形骨折，左腓骨上端　
　　

　　入院病历

姓名　袁立民　工作单位职别　上海机床铸造厂工厂　
性别　男　住址　上海市黄河路800弄71号　
年龄　33岁　入院时间　　1991…5…3　23：00　　
婚否　已　病史采取日期　1991…5…3　
籍贯　江苏无锡市　病史记录日期　1991…5…3　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

　　现病史　患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

　　过去史　平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。

　　呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

　　消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

　　血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

　　　外伤及手术史：无。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。

　　家庭史　父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温37。1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14。6/9。3kPa（110mmHg），身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

　　皮肤　色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。

　　淋巴结　颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

　　头部

　　头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

　　眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

　　耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

　　鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

　　颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。

　　胸部

　　胸廓　形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

　　肺脏　视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　　心脏　视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左（cm）　肋间　右（cm）　
2　Ⅱ　2。0　
3　Ⅲ　3。5　
4　Ⅳ　6。0　
　　Ⅴ　8。0　


　　　听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

　　　腹部　视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节　，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

　　脊柱及四肢　见专科情况。

　　神经系　手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　骨科情况

　　左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

　　脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

　　检验及其他检查

　　血像：白细胞计数6×109/L，中性73％，淋巴27％，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

　　X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0。5cm，远端上移2。5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

　　小结

　　患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991…5…5）　初步诊断　
　　同右　　　1。闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段　
　　　2。闭合性短斜形骨折，左腓骨上端　
　　

　　病程记录

　　1991…5…3

　　患者3小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站立和行走；即送本院急诊，经检查及摄X线片，诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好，意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象；X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断：①左胫骨中段螺旋形骨折，闭合性；②左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。

　　治疗措施：按无菌技术要求施行：①左胫骨中段骨折处血肿内注射1％普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髋、膝及踝关节均呈90°屈曲，进行持续牵引，同时手法复位，X线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

朱大亮/江友辉

　　1991…5…4　患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

朱大亮/江友辉

　　1991…5…10　患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

朱大亮/江友辉

　　1991…5…24　患者入院3周，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。

朱大亮/江友辉

　　1991…5…28　出院记录

　　患者袁立民，男，33岁，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991…5…25X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定1991…5…29上午出院，共住院26天。

　　嘱咐　患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

朱大亮/江友辉

（张文林　修订）



第二十一节　眼科病历




…眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项：

　　（一）病史

　　1。主诉　应注明眼别。

　　2。现病史　详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

　　3。过去史　详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

　　4。个人史　记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

　　5。家庭史　记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

　　（二）体格检查　

　　眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

　　眼科情况　下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

　　1。视力　包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

　　2。眼睑　①皮肤：色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态：睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘：有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛：方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛：有无脱落、变色。

　　3。泪器　①泪腺：有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点：大小、位置，是否闭塞。③泪小管：有无狭窄、阻塞。④泪囊：有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管：有无狭窄、阻塞。

　　4。眼球　①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。

　　5。结膜

　　睑结膜　①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。

　　球结膜　①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置）