各科病历书写范文[1]- 第38部分

　　体格检查　体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

　　右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

　　左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T＋2。

最后诊断（1992…2…27）　初步诊断　
同右　1。挫伤，左眼　
　（1）青光眼，继发性　
　（2）前房积血（＋＋）　
　（3）晶体半脱位　
　（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂　
　（5）虹膜睫状体炎，外伤性　
　（6）玻璃体积血　
　（7）角膜擦伤　
　（8）球结膜裂伤及结膜下出血　
　（9）皮下出血，上、下睑　
　2。沙眼Ⅱ＋，沙眼性角膜血管翳，双眼　
　3。老年性白内障，初发期。双眼　
　4。老视，右眼　
　5。原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼　
　6。残冠｜5，龋病6｜　
　　

　　病程记录

　　1992…2…27　21：00

　　患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时，于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。角膜雾状混浊，颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊，前房上部稍深，下部积血。瞳孔6×4。5mm呈D形，颞侧瞳也缘呈锯齿状，12～2点虹膜根部断离，眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状混浊，瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见，指测眼压T＋2。诊断为左眼挫伤，继发性青光眼，前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂，外伤性虹膜睫状体炎，玻璃体积血，角膜上皮擦伤，球结膜裂伤，上、下睑皮和结膜下出血。入院后，急诊手术缝合球结膜伤口，静脉滴注20％甘露醇250ml，肌注安络血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），绷带包扎双眼，并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理，患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

　　治疗计划

　　1。表麻下缝合左眼球结膜裂伤；

　　2。药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；

　　3。药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；

　　4。控制血压。

李如初/祝雷

　　1992…2…28　患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查：球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2。0mm，指测眼压T＋1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。

李如初/祝雷

　　1992…2…29　昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0。2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。

李如初/祝雷

　　1992…3…2　今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴20％甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。

　　患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T＋1，治疗同前。

李如初/祝雷

　　1992…3…4　今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查：角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约2mm，眼压4。3kPa（32mmHg）。今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。

李如初/祝雷

　　1992…3…6　患者左眼仍感胀痛。检查：左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压4。5kPa（34mmHg）。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况：1。麻醉意外，2。眼内出血，3。眼内感染，4。术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字。

李如初/祝雷

　　手术记录

　　手术日期　1992年3月7日　开始8：25　结束9：10

　　术前诊断　左眼继发性青光眼，晶体半脱位

　　术后诊断　同上

　　手术名称　晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术

　　手　术　者　王良德　李如初

　　麻　　醉　局部麻醉

　　麻　醉　者　王良德

　　手术经过

　　1。取仰卧位，用1：2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5％洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍，铺无菌手术巾。

　　2。抽取2％利多卡因5ml及0。5％布比卡因5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2。5ml）眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0。5ml　浸润麻醉，压迫眼球约15min。

　　3。上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。

　　4。做以上穹窿为基底结膜瓣，9：00～2：00，巩膜表面电灼止血。

　　5。做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，6×4mm大小，1/2巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约1mm。沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度，鼻侧到9：00，颞侧至3：00。

　　6。分别在巩膜瓣两侧底角处，以5…0丝线作预置缝线。

　　7。翻开巩膜瓣，于12点处角膜内1mm作一水平切口，切除2×1。5mm深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到9：00，颞侧至3：00。

　　8。助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提起，并做Z形摆动，晶体完整娩出。

　　9。结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针（10/0尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位，9：00及3：00间断缝合各1针。

　　10。拆除各牵引缝线，结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg，双眼覆盖纱布，绷带包扎。手术经过顺利，无前房出血或玻璃体脱出。患者一般情况良好。

王良德

　　术后病程记录

　　1992…3…7　今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后肌注青霉素80万U，2/d，并给安络血5mg、维生素C0。2g、泼尼松10mg及维生素B110mg，3/d口服。嘱患者静卧休息。患者眼胀痛感减轻，无呕吐。

李如初/祝雷

　　1992…3…8　左眼术后第1天，疼痛感较术前减轻。检查：左眼视力眼指数，结膜瓣复位好，上方球结膜弥漫性轻度隆起，角膜上部后弹力层皱褶，前房较浅，无积血，瞳孔5×4mm，瞳孔区透明。清洁眼部后，涂金霉素眼膏及阿托品眼膏，绷带包扎术眼。换药时王主治医师看过病人。

李如初/祝雷

　　1992…3…10　左眼术后第3天，视力数指/60cm，无眼胀痛、头痛，滤枕扁平隆起，角膜透明，后弹力层皱折消失，前房深度正常，无积血，瞳孔药物性散大。继续涂阿托品及金霉素眼膏，术眼纱布遮盖。

李如初/祝雷

　　1992…3…13　术后第6天，眼稍痒，视力数指/1m，滤枕扁平隆起，角膜透明，房水清，前房较深，瞳孔药物性散大，玻璃体呈絮状混浊，眼底较模糊，视盘色正常，边界清晰，测眼压5。5/6。0=1。94Pa（14。6mmHg）。王主治医师看过病人，考虑因患者住址较远，门诊随访不便，再观察两日，如无特殊情况，可出院。

李如初/祝雷

　　1992…3…17　出院记录

　　患者张银生，男性，58岁，因左眼被木柴击伤，感左眼疼痛，视力下降，伴恶心、呕吐15小时，急诊收治。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤，长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12…2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T＋2。入院后将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于1992…3…7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。出院时左眼视力1m指数＋10。00DS→0。2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。根据目前眼部情况，可以出院治疗。今日出院，共住院19日。

　　出院诊断　同入院诊断

　　出院时医嘱

　　1。氯霉素地塞米松滴眼液　左眼，4/d

　　2。1％阿托品眼液　左眼1/d

　　3。安妥碘注射液0。4g　IM　1/d

　　4。维生素C　0。2g　3/d

　　5。一周后门诊复查。避免剧烈活动

李如初/祝雷

（奚寿增）




第二十二节　耳鼻咽喉科病历




…耳鼻咽喉科病历书写要求

（一）病史　病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

　　1。有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

　　2。有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

　　3。有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

　　4。有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

　　（二）体格检查　全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。专科检查要求如下：

　　1．鼻部检查

　　（1）功能检查　注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

　　（2）外鼻部　有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

　　（3）鼻前庭部　皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

　　（4）鼻腔　用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

　　（5）后鼻孔　通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

　　（6）鼻窦　①观察鼻窦区有无肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部内镜检查。

　　2。咽喉部检查

　　（1）口腔　注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

　　（2）口咽部　注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

　　（3）鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　（4）喉咽部及喉部　用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

　　（5）喉外部　注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左