5。孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6。既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7。月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8。妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1。腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2。骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm；＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3。直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为…1、其下1cm为＋1、余类推）；宫颈管消失度（％）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39＋1、37＋3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
…产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产 科 入 院 记 录
姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41＋5周 一胎0产
入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6：00时
入休养室时间 1991年5月1日6：30时
入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日
胎膜 未破（破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色）
一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无
主诉 停经41＋5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17。3/10。6kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg）；下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0…0…0…0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 ＋ 其他 无特殊
体温 36。7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22。6/14。6kPa
基础血压 16/9。3kPa（120/70） 五官 无异常
胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质
胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm
子宫底 32cm 胎重估计 3500±g
骨盆测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm
直肠指诊 先露头 位置…2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开
子宫颈容受情况 部分消失（30％） 膝反射 存在
诊断 1。孕41＋5周，一胎0产。胎方位LOA，待产
2。妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话 1。按先兆子痫常规护理；2。吸氧，数胎动，25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3mlIM；st；3。眼科会诊；4。抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。
接入院者 李 坚 检查医师 古 辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41＋5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9。3kPa（120/70mmHg），停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18。7/12。0kPa（140/90mmHg），平时波动于16～18。7/10。7～12。0kPa（120～140/80～90mmHg），下肢水肿＋，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17。3/10。7kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26。7/17。3kPa（200/130mmHg）。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 体温36。7℃；脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22。7/14。7kPa；身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2》A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况 宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失
宫口未开，先露头…2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。
检验 血像无特殊。尿蛋白＋＋。粪黄软，镜检无异常。
最后诊断 初步诊断
同右 1。妊娠41＋5周，一胎0产，LOA待产
2。妊娠高血压综合征，重度
入院病历
姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工
性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号
年龄 28岁 入院日期 1991…5…1
婚姻 已婚 病史采集日期 1991…5…1
籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991…5…1
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 停经41＋5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9。3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18。7/12kPa，平时波动于16～18。7/10。7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17。3/10。7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史 13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991…7…12，预产期1991…4…19。
28～30
婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。
家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26。6/17。3kPa（200/130mmHg）。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36。7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。5
2。0 Ⅲ 4。0
3。0 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2》A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
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