各科病历书写范文[1]- 第5部分

　　触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。

　　心脏　　视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动不明显。

　　叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2》A2，心尖部一级收缩期　　吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。

左cm　肋间　右cm　
1。0　Ⅱ　2。0　
1。0　Ⅲ　3。0　
2。0　Ⅳ　4。0　
　　Ⅴ　5。0　

　　腹部　视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。

　　听诊；肠鸣音较弱。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。

　　神经系　　四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血：Hb125g/L；RBC5。4×1012/L；WBC14。8×109/L；N83％；L12％；E5％。

　　尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1…3/HP。

　　粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1…2/HP。

　　胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。

　　小结

　　中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38。50C；伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39。90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14。8×109/L。尿蛋白（＋）；RBC1…3/HP；粪有蛔虫卵。胸片双侧中下部斑片样浸润阴影。

最后诊断（1991…8…27）　　初步诊断　
1．军团菌病，肺炎型　1．肺炎链球菌性肺炎　
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性　2．慢性支气管炎；并发支气管肺炎；阻塞性肺气肿　
3．班氏丝虫病（1991…8…23）　3．肠道蛔虫病　　
4．肠道蛔虫病　4．精索结节　，左，丝虫性？　
5．前哨痔　5．前哨痔　　
6．沙眼，双，Ⅱ　6．沙眼，双，Ⅱ　　
7．龋病　7．足癣，双　
8．足癣，双　　8．龋病　

雷习登　　　　　雷习登/印特恩

　　1991…2…19　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90％，核左移，尿蛋白（＋），RBC2…5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

　　（一）诊断讨论　应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：

　　1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。

　　2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有慢性支气管炎病史，故A群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。

　　3．军团菌病　该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。

　　4．慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断，支气管肺炎其病螈原及病理改变，有待于作相应的痰液培养及CT等检查。

　　5．精索结节　因患者生长宁波，8年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可能性最大，也可能有班氏，马来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。

　　（二）诊疗计划

　　1．立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。

　　2．取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。

　　3．抽血作军团菌抗体（Lm，Ld及Lg）检测。

　　4．查血沉，作OT试验（1：1万开始）。

　　5．夜间9时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。

雷习登/印特恩

　　病　程　记　录

　　1991…8…20

　　患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、铁锈色。因高热不降，昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml，体温由40。30C降至39。70C；持续高热不退；呼吸稍急促；22/min；无明显发绀；脉搏78/min；相对缓脉；心律齐；心音远；两肺湿罗音如前。腹平软；脐周稍压痛；肝肋下恰触及；脾未及；肠鸣音活跃。今查血像WBC14。6×109/l　N89％；L9％；E2％尿蛋白微量，RBC1…2/HP；大便黄糊状，镜检O。

　　今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒”，咽痛。检查除发现室性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯粘痰，带血丝，X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能，尤以病初见呕吐、水泻，现经青、链霉素等治疗未见好转，提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌，而以军团菌可能性为大，当然也不能排除有混合感染的可能性，据文献报道南京等地区在肺炎患者中，军团菌Ld抗体高达44％，Lm抗体也有23％。说明军团菌肺炎的发病率并不太低，现用青霉素治疗已达72h，如今下午体温仍不见明显下降，明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断，认为斑氏丝虫病是常见病症，固然要考虑，但患者43岁，体弱多病，也应警惕排除肿瘤的可能，指示作进一步检查，并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。

雷习登/印特恩

　　1991…9…28　出院记录

　　患者徐建初，男，43岁，工人，因寒战发热3天，伴胸痛、咳嗽，拟诊细菌性肺炎，于1991年8月19日上午急诊入院。今晨出院，共住院41天。住院期间，先予青、链霉素治疗3天，未见好转，于第5病日改用红霉素治疗，48h后体温降至正常，继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性，3周后效价有4倍以上增长，目前症状基本消失，偶有轻微咳嗽，肺气肿体征如旧，未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病，已由9月20日起口服磷酸哌嗪（益群生）7天治疗总量4。2g，服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应，经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。

　　出院诊断：①军团菌病肺炎；②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿；③班氏丝虫病；④肠道蛔虫病；⑤前哨痔；⑥沙眼，双，Ⅲ；⑦龋病；⑧足癣，双。

　　出院时嘱咐：①出院后继续全休半个月；②一月后复查微丝蚴；③戒烟；④注意锻炼身体。

雷习登/印特恩

（瞿　瑶）



第四节　呼吸内科病历




…呼吸内科病历内容及书写要求

呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

　　（一）病史

　　1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

　　2．现病史　对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

　　3．过去史　应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

　　4．个人史　应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

　　（二）体格检查　应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

　　（三）检验及其他检查　血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。

　　肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。

（罗文侗　叶曜芩）



…呼吸内科病历示例

入　院　记　录

　　林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。

　　患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢