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案例：余某，男，５２岁，湖北建设六公司干部。１９９２年４月１８日初诊。胸闷心痛反复发作２年，复发加重半年。患者素嗜烟酒。１９９０年６月因劳累诱发心痛，当时服用三七片、丹参片可缓解。１９９１年９月回江西老家探亲，因旅途劳顿，复加烟酒过度，以致心痛频发，再服前药无效。１９９１年１０月至省某医院诊治，经心电图、超声心电图、心脏摄片等检查，诊断为“冠心病心绞痛（劳力型）”住院１０天，予服硝酸甘油、心痛定等西药，稍有好转，但移时复发。现症：心前区痛，痛如针刺，胸部憋闷，每天发作４～５次，每次持续时间长则１～２分钟，短则数秒，发作时须用硝酸甘油方可缓解；心神不宁，睡眠不安；舌质红苔薄白，脉弦细。证属心脉瘀阻，气机郁滞，拟以活血化瘀，行气止痛为治。处方：丹参１５克，赤芍１５克，制乳没各６克，当归１０克，元胡１０克，合欢皮１０克，茯神２０克，橘皮络各１０克，炒蒌皮１５克，薤白１０克。上方一剂分三服，禁烟酒辛辣等物，停用硝酸甘油。
二诊：服药８剂，心痛发作次数减少至１～２次，疼痛时间亦缩短，睡眠尚可，舌脉同前。是血脉瘀阻，病难速去。上方适量加入活血化瘀之品。处方：丹参１５克，赤白芍各１５克，制乳没第三卷２０１各６克，炒蒲黄１０克，炒灵脂１０克，当归１０克，茯神１８克，炒蒌皮１０克，制香附１０克，薤白１０克，橘皮络各１０克，炒山楂１０克。连服１０剂，心痛缓解，偶有发作，症状亦轻。继以宽胸理气，养血和血之法调治而愈，复查心电图亦告正常。
（三）益气养阴气阴两虚是冠心病的常见病机。究其原因，或禀赋不足，素体虚弱，邪热犯心，心阴耗伤或思虑过度，积劳虚损，耗伤气阴。气阴亏损，运血无力，血脉瘀滞，则发心痛。此时治法，宜益气养阴，宁心安神，活血化瘀，对缓解病情有满意效果。
证见心悸怔忡，胸痛隐隐，或有刺痛，气短乏力，虚烦失眠，自汗盗汗，手足心热，口干少津，小便短黄，舌红少苔，或光剥无苔，脉细弱或细数或结代。国内大量心血管疾病研究资料表明，冠心病心绞痛和急性心肌梗塞时，临床多表现为气阴不足。治宜益气养阴，活血通络。药用：人参、麦冬、五味子、生地、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁，炙远志、茯神等。若兼阴虚火旺，心烦失眠者，加炒黄连６克，炒栀子１０克，以清心泄热；肾阴亏虚，腰酸耳鸣，口干咽燥者，加龙骨、牡蛎、珍珠母各１５克，以潜镇宁心；气机郁滞，胸闷憋气，自感窒息者，加郁金、瓜蒌皮、薤白、陈皮各１０克，以宽胸散痹；心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌边瘀点者，加三七６克，赤芍３０克，桃仁、红花各１０克，以活血化瘀；胸脘闷胀，纳食呆滞者，加炒山楂、炒二芽各１５克，香橼皮、炒枳壳各１０克，以理气和胃。据李氏经验，心气阴两虚，常伴有大肠津液不足。传导不及，易致大便干燥难解。在真心痛时，因腑气不通，大便用力过猛而猝死者不乏其例。故临床用药，须确保大便畅通，可用番泻叶１０～２０克，开水泡服当茶饮。为防气阴耗伤，亦可用生脉承气汤（人参、麦冬、五味子、芒硝、厚朴、大黄）与服，其他方药加减化裁与服。
案例：余某，男，７４岁，工人。１９８９年１１月２日初诊。胸闷心悸反复发作１年，复发加剧１月。１９８８年因劳累过度，又遇情绪恼怒，病发胸闷心痛，心悸短气，到武汉某医院诊治，心电图检查：ＳＴ段改变，心肌供血不足。眼底检查：眼底动脉硬化。诊断为“冠心病”，予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脉通、复方丹参片等，心痛缓解。但情绪激动或劳作时心痛又发，如此辗转一年，特请李氏诊治。刻诊所见：胸闷不适，心痛隐隐，时有刺痛，时作时止，心悸短气，睡眠多梦，倦怠懒言，面色少华，遇劳则甚。舌质偏红，苔薄黄少苔，脉来细数。李氏断之曰：此心病日久，心气不足，阴亦耗损，心脉痹阻之证也，当益气养阴，活血通络，宁心安神为治。药用：太子参１５克，麦冬１０克，五味子１０克，丹参３０克，当归１０克，桃仁１０克，茯神３０克，枣仁２０克，制香附１０克，橘络１０克，炒蒌皮１５克，郁金１０克，山楂炭１５克，红枣６克。
二诊：上方服用５剂，胸闷心痛好转，精神渐振，惟睡眠欠佳，时发头昏，舌红苔薄黄，脉细略数。李氏谓：心气阴两虚，血脉痹阻，用益气养阴，活血通络等药自然有效。然心气阴两虚时，肾阴亦亏，心病得治，而肾阴虚显然，故有头痛等证也。可与上方加入滋养肝肾，清利头目之品。处方：太子参１５克，麦冬、五味子各１０克，丹参３０克，赤白芍、女贞子、旱莲草、夏枯草、野菊花、炒山楂各１５克，桃仁、橘络、制香附、炒柏仁各１０克，茯神３０克。连服１０剂，胸闷心痛消失，头昏得除，睡亦安神。惟有时心烦，舌红苔薄黄，脉细弦小数。继以养心安神，清热除烦之剂调治而愈。随访２年未发。
第三卷２０２四、心律失常辨治经验心律失常在临床中最为常见，可发生于各心脏疾患者，严重者可引起心力衰竭、休克、心脑综合征等。笔者随李氏侍诊多年，对其辨证治疗心律失常的规律有所领悟。李氏认为心律失常可分为虚实两类：实证多由痰滞、气郁、血瘀所致；虚证多与阴血不足、阳气虚衰有关。其临床特点：心悸、胸闷、胸痹、短气、乏力、脉结代、或疾或迟等，临床当循此而辨证处方用药。
（一）滋阴和阳心律失常者，每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉，血以养心，而血气互用，所谓血载气，气帅血是也。外邪入心，心阴阳受损，气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则心悸气短，脉结或代。当以滋阴养血，通阳复脉为主，兼以治标。通过调理阴阳，扶助阳气，藉以改善中枢神经系统和心血管系统，兴奋心肌，增加心排出量，改善微循环，是使异常心律复常的一个重要步骤。
证见心悸气短、自汗、少寐多梦、胃纳不振、疲乏无力，脉细或细数或结代，舌质淡红，苔薄黄或苔剥。此证多见于植物神经功能紊乱心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收缩、心动过速、心房纤颤等。治宜滋阴和阳、益气养血。药用：炙甘草、人参、生地、麦冬、阿胶、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大枣等。若触事易惊，心悸不安，宜加龙牡、珍珠母、柏子仁、炙远志等，以重镇潜纳，宁心安神，定惊止悸；胸闷太甚，自感窒息，呼吸不畅，可加郁金、瓜蒌皮、薤白、橘皮等通阳利气，宽胸散痹；胸部刺疼，舌质紫暗，可加三七、丹参、赤芍、制乳没等，以活血消瘀，通络止痛；心烦不寐，口糜生疮，舌质红绛，是心火太旺，则宜加入丹皮、丹参、竹叶、玄参等育阴养血，清火除烦，甚者加黄连，以苦寒直折火势。
案例：张某，男，４０岁，干部。１９８２年９月１０日初诊。心悸短气，神志不安２年。患者长期在某市搞计划工作，２年前因过于劳顿，病发心悸不安。当时在省某医院附属医院做心电图检查，提示“频发性室性早搏”，对症治疗３月余，症状略见好转，惟停药后病情反复，近期病情加重。诊其脉，五、六息即见一止，心悸不安，夜间不眠。遇劳或失眠则心悸发剧，饮食二便尚可，舌边尖甚红，中有白苔。素嗜烟酒。证属劳心太过，阴液虚而不得濡润，阳气虚而不得畅通，遂致心主受累，而见脉结代心动悸之病。治宜益气补虚，滋阴和阳，宁心安神。处方：炙甘草１２克，人参１０克，生地１５克，阿胶１２克，炒麻仁１２克，茯神、龙骨各１５克，煅牡蛎１２克，桂枝３克，生姜３克，大枣１０克。上药一剂分三服，服时兑入米酒半汤匙合服，并嘱其戒烟酒、辛辣之品，以安神摄养为宜。药进１５剂，心悸失眠好转，脉搏仍有间歇，惟面部有时浮肿，腹满不适，爰以上方去龙牡、炙草，生地减量，而加茯苓、楂炭、橘皮、橘络以理气消胀。连服１５剂，心悸各证大减。以脉搏歇止偶尔见诊，则于前方中加入丹参、柏子仁养心安神。至年底，患者特来致谢，云服药３０剂后，复查心电图已见正常，现已参加工作云云。
（二）涤痰通络痰湿阻络是心律失常的又一重要病机。《证治汇补》所谓：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。”李时珍亦云：“迟司脏病或多痰。”（《濒湖脉学》）可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸，邪恋胸中，胸阳不振，津液不布，凝聚为痰，痰阻气机，则胸痛胸闷；痰浊阻滞，肺失宣降，第三卷２０３而有咳喘短气诸证。
本证凡以胸阳痹阻为主，即可以祛痰为法。
证见心痛闷胀，胸中窒闷或如累压，左肩背及左臂内侧有胀闷或痛麻，头晕眼花，泛恶欲吐，舌质红或暗淡，苔白腻，脉弦缓或弦滑，或迟或结代。其多见于冠心病、风心病、高心病等引起的早搏，传导阻滞或心房纤颤等。治宜涤痰通络。药用：瓜蒌实、薤白、法夏、川贝、炒枳实、橘皮、橘络、炒山楂等。若胸闷气短者，宜加党参、麦冬、五味子等益气复脉；心悸怔忡，可加炙甘草、柏子仁养心安神；心前区闷痛，加石菖蒲、檀香理气行滞；心痛彻背，背痛彻心，加赤白芍、丹参、乳没活血通络；血压升高，加生龙牡、天麻等重镇潜降。
案例：胡某，女，４３岁，工人。１９８３年３月１２日初诊。心悸胸闷喘气反复发作５年，复发加重１月。阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，心有憋闷，头昏乏力，轻度咳嗽，有时咯少许粉红色痰，小便短少，舌质暗红，边有瘀点，苔白厚腻，脉结代。体检：口唇发绀，颜面轻度浮肿，两颧紫红，心率１０２次／分，律不齐，心尖闻及低音隆隆样舒张期杂音。心电图：Ｐ波增宽并有切迹，电轴右偏，心房颤动。Ｘ线检查：心房增大。某院诊断为风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，心衰Ⅱ°。
经长期抗感染、强心、利尿等处理，时好时发。此次发作，经某医院中药温阳利水之剂治疗，反致咳喘加剧，咯血不止。此非阳虚寒凝，乃胸阳痹阻，痰浊凝聚，脉络不通。治宜宣痹通阳，涤痰散结，活血止血。处方：炒蒌皮１５克、薤白１０克、川贝１０克、丹参３０克、赤芍３０克、当归１５克、制乳没各６克、茯苓３０克、血余炭１０克、白茅根３０克、仙鹤草３０克、木通１０克、三七粉６克（另包吞服）、炒山楂１５克、橘皮络各１０克。
服药５剂，咯血即止，胸闷缓解，咳喘亦轻，小便通利，浮肿先退，惟活动后稍有喘气，肢软乏力，舌质暗红苔薄白，脉结代。遂以上方去血余炭、仙鹤草、木通、太子参、麦冬、五味子，迭进６０余剂，诸证缓解。后以通阳散结、活血通络、养心安神之法调治收功。随访２年未发。
（三）解郁行滞情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虚无所定，故气乱矣。”可见，各种情志刺激都可能伤及心脏，心神受损又可影响其他脏腑，反过来又可以加重心脏病情。从临床观察，情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的一个方面。
证见胸闷心悸，失眠多梦，短气乏力，胁肋胀痛，情志抑郁，善太息，嗳噫频作，食纳呆滞，或咽中如物梗阻，吞咽不利，月经不调，甚或闭经，舌红苔薄白或薄黄，脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、养心安神。药用：柴胡、白芍、炒枳壳、制香附、郁金、陈皮、茯神、丹参、炒山楂等。若心悸怔忡，心律较快者，加龙牡、珍珠母等以定惊安神；心胸憋闷，有窒息感者，加蒌皮、薤白、苏梗等以宽胸理气；胸闷多痰，舌苔较腻者，加川贝、石菖蒲、橘红等化痰通络；心神不宁、夜不安寐者，加柏子仁、炙远志、合欢皮等养血安神；胸闷刺痛，难以耐受者，加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；心烦急躁，卧寐不安者，加炒栀子、黄连、玄参等清心除烦。
案例：周某，女，４６岁，教师。１９９１年９月３日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作７年，复发加重１月。１９８４年因妊娠行人流术后，情志不舒，大量食用海马蒸鸡等，致手足浮肿，心悸，腹第三卷２０４胀，以为虚损使然，又过服补益之药膏（药名不详），上证加重。曾多次到一冶职工医院诊治，心电图：“频发室性早搏”；肝功、Ｂ超检查正常。考虑为“更年期综合征”、“频发性室早”，予服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂，无明显效果，特请李氏诊治。现症：心悸胸闷，头昏乏力，失眠多梦，性情烦躁，腹胀纳呆，嗳气频作，大便干燥，小便灼热，月事已３月未潮，舌红苔薄黄，脉来结代，每分钟