过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的
改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们
应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的 223
条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223 条是
接着 222 条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”而
222 条是接着我们 103 页的221 条来的，连如三个“若”字，221 条大家
还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症
状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第
二个就是 222 条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第
三个就是 223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。
连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下
三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热
误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，
“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮
脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那
个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，
那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热
的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因
此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液
不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液
不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来
路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，
津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，
津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不
利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
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郝万山讲伤寒论
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散
适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓
汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，
甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘
故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提
供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是
“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起
来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小
便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲
饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得
眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来
滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，
它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴
虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会
提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇
的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我
们只是这样简单提一提就可以了。
下面 224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中
津液不足的口渴相鉴别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出
多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴
是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤
了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而
猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓
汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，
那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这
一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，
另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开
头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦
的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面
也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利
尿清热法，使热从小便走。
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方
法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？
它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形
成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了
之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因
燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的
留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实
证。
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这
两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，
你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表
现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大
便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑
实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这
里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身
热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，
不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗
出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你
只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两
组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用
的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气
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郝万山讲伤寒论
汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，
又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应
证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的
适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运
用。所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特
点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白
虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的
腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹
满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明
腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子
就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承
气汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张
表，我们来讲这张表。
表格 1 三承气汤证治比较表
调胃承气汤 小承气汤 大承气汤
发热 蒸蒸发热 发热、发潮热 日晡所发潮热
汗多、手足濈
汗出 … 其人多汗 然，汗出手足漐
漐然
恶热 不恶寒、但热 … 不恶寒
谵语、微烦、心
中懊憹而烦、烦
全身证状 谵语、心烦、郁郁 谵语、微烦、烦 不解、独语、如
精神神志
微烦 燥 见鬼状、不识
人、循衣摸床、
惕而不安
身重、短气而
喘、微喘直视、
其它症状 … … 喘冒不能卧、目
中不了了，睛不
和
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
腹胀、腹满、绕
脐痛、腹满痛、
腹部症状 腹微满、腹胀满 腹大满不通
腹满不减、减不
足言
大便难、大便
硬、有燥屎不大
大便 不吐不下 大便硬、下利 便、大便乍难乍
易、自利清水、
色纯青
小便利或小便
小便 小便利 小便数
不利
饮食 … 能食 不能食
脉实、脉迟、脉
脉象 阴脉微、尺脉实 脉滑而疾
滑而数
燥热内盛、里实初 实邪痞结、腑气 燥热内盛、腑气
病机
成 不畅 壅滞
泄下燥热、调畅胃 破滞除满、通便
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