好，我们接着往下谈。
阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼
迫津液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通
常想不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们
在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们
提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道
这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。
小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，
太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降
失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常
好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小
便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明
腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤
寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，
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郝万山讲伤寒论
小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利
或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是
尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足
的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是
因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出
路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然
后就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青
也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。
什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现
为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候，
如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，
那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原
文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表
现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使
肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，
多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通
过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的
诊断是一样的。
所以《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其
他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你
就观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了。我
们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。
关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应
证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什么
情况下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适
应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此
他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是
相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。
调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，
所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。
关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，
《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。
这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。
调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实
的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有
强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和
腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际
上辨证也就辨出来了。
治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除
满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气
汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒
硝这个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通
便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力
量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子
的作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以
后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的
肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，
体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就
是用芒硝的目的。
所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它
从来都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，
还要给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津
液吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送
出去，用发汗的方式。那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说
芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，
这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，
这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近
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郝万山讲伤寒论
的通过肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意
思。
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠
壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，
怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调
胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，
它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭
它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气
缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药
的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什
么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这
么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都
知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么
中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道
形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，
这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不
是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进
肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样
的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大
黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所
以泻热通便同用。那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，
体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它
作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能
加甘草？
完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、
厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你
不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延
长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个
承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就
是为了泻热为主。
好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。
通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，
就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、
坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄
热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛
和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这
个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
这样的话，我们看看讲义的原文。
278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属
胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，
用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，
就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾，从内
外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎
么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸
发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑
的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳
明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，
叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承
气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。
249 条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃
承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证
候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也
一定要有腹满。
207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐
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郝万山讲伤寒论
是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不
可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁
忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。
这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是
腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的
结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬
则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的
过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，
其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗
呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能�
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