伤寒论- 第111部分

便微鞕的“微”字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的　



文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？　



所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可　



与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。　　



　　　　　我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承　



气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那　



你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大　



承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便　



自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明　



病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳　



明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而　



是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这　



种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造　



成的潮热。　　



　　　　　所以虽然我们像208　条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在　



大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209　就进一步补充说，虽然有　



潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六　



七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕　



有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承　



气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有　



排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可　



攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以后世医　



家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻　



滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后　



转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是　



这样认识的。　　



　　　　　我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也　



没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大　



便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲　



景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬，　



后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完　



小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一　



个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉　



下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想　



这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种　



肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床　



上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。　　



　　　　　　“欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给　



他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻　



的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指　



的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te），就是我们今天所说的膈肌痉　



挛。这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　44　讲　　津亏便结证、下法辨证和禁例　



所以我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我　



们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，　



读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕（yǔe）”字都是指的膈肌痉挛。　



但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的　



这种变化，我们应当特别留意，　　



　　　　　　“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，　



慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻　



了。“其后发热”是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当　



然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因　



为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，　



小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两　



条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看　



这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是　



转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结　



合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们　



的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不　



理想的地方，我总是觉得遗憾。　　



　　　　　下面看251　和203　条，这二条讲的是大便和小便的关系。　　



　　　　　先看　251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没　



有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的一种　



表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在　



绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的　



阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满　



不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，　



虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以　



小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你　



这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气　



试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有　



什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的　



时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量　



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的，现在加到一升，是大剂量的。　　



　　　　　下面是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受　



食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什么呢？如果　



有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷　



不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么　



不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，　



尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去　



攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小　



便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身　



的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。　　



　　　　　我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小　



便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者　



偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小　



便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多　



那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，　



看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。　　



　　　　　接着我们看　203　条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病，　



反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，“更”就是“又”，又用了发汗的　



方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦　



不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽　



的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什　



么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就　



有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才　



造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等　



他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”，　



这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一　



天三四次，“今日再行”，今天呢只有两次，“故知大使不久出”，你就不　



要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还　



入胃中，故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为　



小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧　



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已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小　



便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道　



了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知　



便硬”的后面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕　



脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没　



有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大　



便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便　



硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第　251　条和第　203　条所以的两种　



情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。　　



　　　　　下面我们看下法的禁例。　　



　　　　　204　条，“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”这条很重要，从　



注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说　



这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无　



形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。　



你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的　



恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，　



呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆　



火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒　



论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里　



的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、　



禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、　



下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤　



寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少　



阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能　



和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。　



这是我们的第二种解释。　　



　　　　　阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，　



在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。　　



　　　　　中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床　



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疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病　



的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情　



发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见　



到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有　



肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有　



大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也　



是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内