伤寒论- 第123部分

因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳　



经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书　



中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？　



还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是　



少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳　



同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡　



汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达　



阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的　



这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后，　



　“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一　



条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗　



三阳同病，少阳邪气偏重的。　　



　　　　　下面我们看第100　条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先　



与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。　



一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不　



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足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉　



沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第　266　条的脉沉紧，也就是　



脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是　



沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后　



天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳　



木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血　



不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹　



部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急　



疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经　



脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。　　



　　　　　我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经　



提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这　



个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也　



仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第　100　



条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中　



疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不　



差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡　



汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，　



后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的　



药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还　



是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少　



阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。　　



　　　　　我们在太阳病篇第　102　条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说　



　“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，　



但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，　



里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了　



　“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中　



烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍　



惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。　



而我们现在第　100　条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第　102　条的主　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我　



们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表　



现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方　



的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以　



治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不　



同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，　



气血两虚。　　



　　　　　在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可　



以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的　



证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而　



乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔　



厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。　　



　　　　　关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，是指的经验　



用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威　



出土的《五十二病方》，长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的　



经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里所说的经方，　



不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的　



　《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》这部中医经典　



中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。　　



　　　　　以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候，　



谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼　



太阳病。　　



　　　　　原文101　条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡　



柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复　



发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。　



太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么　



情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是“有柴胡证”。所谓柴胡证，就是　



我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿　



不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这么多症状表　



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现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说不必要都具　



备，“但见一证便是，不必悉具”。　　



　　　　　对于“但见一证”，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以，　



但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，　



而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示　



邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以用小柴胡　



汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可　



以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。　　



　　　　　为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就　



有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我说有一　



点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们　



不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中能够判　



断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小　



柴胡汤，所以我们不必要去争论“但见一证”，这一证指的是什么。　　



　　　　　少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，　



因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到它是　



通过什么方式来调和太阳之气的。　　



　　　　　现在我们看　101　条的后半段，“凡柴胡汤证而下之”，凡是小柴胡汤　



的适应证误用了下法之后，“若柴胡证不罢者”，少阳病是禁用下法的，　



所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化，　



柴胡证仍然存在，“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话，　



　“是”当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是经过误治，　



还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤，但是毕竟因为　



误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，就不像通常情况那样，没有　



什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而　101　条出现了什么情况　



呢，出现了战汗作解，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”，这个蒸蒸，是形容　



寒战盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸，就想　



起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能　



说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一个联绵词，它就是修饰这　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的　



意思，建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当成　



蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争，用上药以后，邪气一看，你敢调　



动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争，就出现了寒战。　



　“却复发热”，就是又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候，就没有　



发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。　



见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。　



关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就　



不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程　



中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有战汗作　



解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒　



大家的是，不要把输液反应，有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输　



液反应，应当紧急处理。　　



　　　　　这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。　　



　　　　　下面讲的是少阳兼阳明病，就是229　条和230　条的内容。　　



　　　　　看229　条，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，　



与小柴胡汤。”这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为　



有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与　



承气汤”，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。那么是　



不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观察小便。“大便溏”，　



首先它不是大便燥结；那么是不是热结旁流呢，热结旁流应当是下利清　



水、色纯青，而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏。所以这儿并　



没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩　



证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢，说“小便数多　



知便硬，无苦数少是津还”，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热　



逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。　



但是这一条里“小便自可，可犹宜也”，小便还算正常，不多不少，无论　



是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个　



发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。为什么是日晡所发　



潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气　



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汤的适应证那样是蒸蒸发热，24　小时持续处一个高热状态呢？正是因为　



大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、　



内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都有日晡所发潮热的这种　



现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平常不　



能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热充其量　



是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本身是　



热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。“胸胁满不去”　



这正是太阳经气不�