以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、
肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的
疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全
适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类
风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂
枝汤。
我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经
常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝
汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导
用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴
有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。
这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂
枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一
个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四
肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院
做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部
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第 51 讲 少阳兼证（2）
皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能
就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再
有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。
除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这
个证候，我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢
酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，
躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有
人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可
以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你
只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，
你就可以用柴胡桂枝汤。
我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，
腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，
用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个
病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。
关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证，
我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。
大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义 145 页，柴胡、黄芩、
半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的
药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际
上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但
是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地
方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两，
若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大
黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，
这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成
来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个
大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证
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郝万山讲伤寒论
就是少阳不和兼有阳明里实。
这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页，
104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是
少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的
证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我
们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所
以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。
如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那
就是大便秘结，大便不通。所以这 104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡
所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳
不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病，
“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们
前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小
柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症
状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大
便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。
非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的
泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没
有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴
胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲 104 条的时候具体再讲。我们现在要
说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，
是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
还有一个是74 页的136 条，倒数第 5 行，“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相
鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在
阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才
出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当
然要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是
少阳不和兼有阳明里实，见于104 条，见于136 条。
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第 51 讲 少阳兼证（2）
大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实
证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103 条，请看讲义的145
页，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先
与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓“太阳病，
过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医
生反而用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，
但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给
他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变
化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用
小柴胡汤能够解决的问题了，“与大柴胡汤下之则愈”。不少人认为这里
的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实。就“呕不
止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”，喜呕这
个症状的加重，它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的
时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床
表现中有呕吐吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕
多，不可下，所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病
的过程中见到呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止
当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？我们
在学阳明病的时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满，
腹大满不通，绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳
明腑实证的病位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下，
而且还有一条说“阳明病，心下鞕满者，不可下”，还记得吧？所以绝对
不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下
急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。
我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看 146 条，
“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部
有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结，
这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳，
“呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重，
病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这
是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与
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郝万山讲伤寒论
胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆
腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕
相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因
燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑
的热实证。
这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当
于现在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性
发作，以致急性胰腺炎。
大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰
腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。
另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看
都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰
腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结
石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以
这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴
胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑
的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有
腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，
少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的医生
没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和呕不
止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证，
叫做少阳胆腑热实证。
大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的
精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气
通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，
排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道
来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然
是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。
至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、
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第 51 讲 少阳兼证（2）
内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，
和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以
他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下
阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第 165 条讲的还是这个问题，第 165 条讲的还是
大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
打开讲义 146 页，看165 条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕
吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外�
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