伤寒论- 第129部分

有报导的，疗效很好。　　



　　　　　所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，　



那就是少阳胆腑的热实证。　　



　　　　　大柴胡汤的适应证我们就谈完了。　　



　　　　　我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注　



意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的　



正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、　



吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果　



的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小　



柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在　



以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违　



犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少　



阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应　



当特别注意的问题。　　



　　　　　少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴　



脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。　　



　　　　　　　



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第　52　讲　　少阳兼证（3）　



　　　　　同学们好，我们上课。　　



　　　　　我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张　



方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳　



实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳　



明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临　



床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。　　



　　　　　我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳　



病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼　



痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹　



大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下。不仅不在　



心下，阳明病篇还有“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以　



这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结　



这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥　



成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实　



证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的　



精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们　



用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。　　



　　　　　少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道　



结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。　



除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑　



实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，　



脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴　



胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。　　



　　　　　在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的　



泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来　



用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147　页，第　104　条的内容。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　我们看看这条原文怎么讲，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所　



发潮热”，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发　



潮热”这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的　



适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，　



可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”，过了一段时间以后，有　



轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴　



胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。　



　“今反利者”，现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之”，知　



道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是　



巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的　



肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在　



汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，　



腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这　



个证候里头，104　条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热　



的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。　　



　　　　　你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻　



下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排　



出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪　



热、毒热没有排出体外，“此非其治也”，这就不是正确的治疗方法。仲　



景接着说“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤　



主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实　



证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实　



热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里　



先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是　



广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听　



偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服　



小柴胡汤。”先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。　



和解完少阳以后，仍然有潮热，后以“柴胡加芒硝汤主之”，就在小柴胡　



汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在　



讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　52　讲　　少阳兼证（3）　



它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形　



成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在　



分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排　



出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而　104　条充分的展现了，仲景　



用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，　



芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用　



的机会是那么多。　　



　　　　　我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。　



什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶　



统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗　



出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对　



偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表　



寒里有水，水火就是对偶统一的。　　



　　　　　我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼　



有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。　



这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。　　



　　　　　看原文　147　条，“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六　



天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾　



阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不　



再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，“胸胁满微结”这是少阳　



经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，“小便不利”这是三焦气机失调，　



也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。“渴而不呕”口渴是津液耗伤的　



结果，有津伤；“不呕”说明这个少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”这　



是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸　



而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。　　



　　　　　我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状，　



在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适　



应证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互　



结的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



液外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证。　



我们现在提到的是少阳三焦热郁证。　　



　　　　　因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉“大夫，我就是头上　



冒汗，身上没有汗”的时候，那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》　



中所学过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择《伤寒　



论》中的方子来治疗。　　



　　　　　　“往来寒热”是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来　



热往，热来寒往。“心烦”是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，　



经腑同病的临床表现。“为未解也”这是病没有好。这样的话，我们归纳　



一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上“三焦失畅”这句话　



严格的说是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在　



这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受　



伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测　



出来的，也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药　



测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我　



们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。　　



　　　　　看讲义的　148　页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个　



最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了　



少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草　



干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达　



三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什　



么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，“胸中有热，胃中有邪气，　



腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”他用了清上温下的药，中间加了个桂　



枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡　



桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天　



花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？　



在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有　



提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两　



胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温　



并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，　



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三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。　　



　　　　　我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三　



个症状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。　



象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气　



虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，　



口渴。抓这三个就可以用这张方子。　　



　　　　　你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，　



一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，　



肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功　



能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这　



张方子，有很好的疗效。