伤寒论- 第133部分

一半表一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它　



叫做少阳主枢。　　



　　　　　另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢　



机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常　



出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个　



是经腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热　



同时存在；一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相　



火有关；一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道　



失调容易生痰生饮、生水有关，而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响　



少阳气机的疏泄；第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，　



也容易伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。　　



　　　　　治疗少阳病用和解的方法，所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在　



一般情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、　



化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热　



同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的　



太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和　



呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁，　



出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。　　



　　　　　所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗　



三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，　



可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明　



燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡　



汤就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也　



就不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲　



景又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都　



属于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四　



肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　53　讲　　热入血室证、少阳病篇小结　



要和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，　



缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。　　



　　　　　当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要　



和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把　



小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗　



少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治　



疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要　



的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医　



家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之　



所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，　



绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼　



痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的　



上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。　



所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的　



加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕　



吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明　



病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少　



阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们　



说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的　



精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的　



实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治　



疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急　



性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急　



性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。　　



　　　　　至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，　



我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气　



汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病　



后复发热而脉沉实有力的。　　



　　　　　有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴　



脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不　



和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子　



的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用　



也非常广泛。　　



　　　　　当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎　



汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴　



胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加　



龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化　



物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过　10　克，　



要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊　



安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水　



澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神，　



我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对　



于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的，　



有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都　



有一定的疗效。　　



　　　　　少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，　



因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难　



看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治　



疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际　



上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理　



我们在课堂中都已经谈过了。　　



　　　　　关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大　



家也是历历在目，如数家珍。　　



　　　　　少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。　　



　　　　　好，现在下课，谢谢大家。　　



　　　　　　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　54　讲　　辩太阴病证并治（1）　



第　54　讲　　辩太阴病证并治（1）　



　　　　　前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候　



曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有　



可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。　　



　　　　　太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的　



大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。　　



　　　　　太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到　



了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳　



明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病　



涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病　



篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。　



由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见　



太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部　



位。　　



　　　　　关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直　



中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，　



直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我　



们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏　



阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病　



情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，　



它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临　



床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。　　



　　　　　第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太　



阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治　



以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们　



一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，　



属太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。　　



　　　　　第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，　



少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难　



经》里面，在《金匮要略》里面，都有这样的话，也是大家非常熟悉的，　



　“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我们这里虽然不是肝病，而是少阳　



胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在伤寒论的原文中，没有一条直接　



表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方小　



柴胡汤里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就提示　



了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防　



止少阳之邪内传。　　



　　　　　邪由他经传来的，主要是这么两种情况。　　



　　　　　当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证，本应　



当用泻下的方法，如果泻下过度，结果导致脾阳脾气被伤，阳明的湿热　



邪气排出了体外，随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候，　



这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持，但是在临床上是存在的。　　



　　　　　我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候，我们讲到关于太阴和　



阳明之间关系的时候，就曾经讲到过这个问题，说太阴之邪，当太阴阳　



气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明，而阳明过用下　



法以后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是　



这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。　　



　　　　　太阴的生理，首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹，正因为它从　



足走腹，所以我们说脾主大腹，凡是腹部的疼痛、胀满的证候，如果不　



属于阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴　



经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不利则痛，所　



以腹满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。　　



　　　　　足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络，　



加上脏腑的衣膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明　



病的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依；提到了阳　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　54　讲　　辩太阴病证并治（1）　



明主燥，太阴主湿，二者燥湿相济；提到了阳明主降，太阴主升，提到　



了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候，也同样要谈一谈，太阴和阳　



明的关系。　　



　　　　　第二点，我们要谈一谈脏，太阴脾脏，它主运化，运化什么，一个　



是运化水谷精微，一个是运化水湿，这是在伤寒论中涉及到太阴病的很　



重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候，运化失司，它就导致了　



水湿不运，寒湿内盛。太阴脾主升清，