伤寒论- 第143部分

我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到　



的真武汤证。　　



　　　　　第五个，阳虚身痛证。　　



　　　　　阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的　170　页和　



171　页，305　条和304　条，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，　



附子汤主之”“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子　



汤主之”。　　



　　　　　这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一　



个是身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤　



骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚　



衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶　



寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为　



诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上　



六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那　



个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈　



到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在　



那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。　　



　　　　　那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个　



妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给　（病人）摸脉，因为农村的妇女　



要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸　



脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇　



女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。　



我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这　



个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明　



显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，　



几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门　



诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的　



症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊，　



我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说，　



那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释了，你去　



问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞宫孕育胎　



儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴　



精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感　



的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段　



时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说，　



阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大　



便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早　



孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　58　讲　　少阴寒化证（2）　



　　　　　有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，　



都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫　



把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她　



们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，　



现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气　



就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，　



常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，　



四末失温，督阳不充的表现。　　



　　　　　我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想　



一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表　



证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，　



所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外　



了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。　



在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了　



四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时　



恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、　



津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？“口中和”，是个鉴别诊断。为什　



么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴，　



口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，　



短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也　



对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证　



的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。　　



　　　　　肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，　



治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成　



上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附　



子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元　



气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药　



缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组　



成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它　



们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



寒湿。这样就容易区别开了。　　



　　　　　这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要　



和真武汤适应证相鉴别，就“身疼痛”这个证候来说，我们学过，哪些　



方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤　



寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，　



寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成　



了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。　



附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于　



肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还　



有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，“发汗后，　



身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。那　



是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则　



痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三　



个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。　　



　　　　　我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有　



利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓　



汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学　



的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我　



们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。　



猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当　



说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结，　



所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、　



尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我　



只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你　



的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的　



是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利，　



它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一　



的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。　　



　　　　　就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加　



芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　58　讲　　少阴寒化证（2）　



它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，　



那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实　



痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太　



阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实　



的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的　



这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。　　



　　　　　关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有　



一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属　



于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要　



证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的　



吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，　



大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。　　



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第　59　讲　　少阴寒化证（3）　



　　　　　我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，　



心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚　



而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少　



阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，　



在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳　



证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，　



寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。　



如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，　



戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、　



阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴　



盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表　



现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描　



述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡　



卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清　



长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉　



微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。　　



　　　　　少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。　



真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82　条，少阴病篇的第316　条，这　



两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾　



阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾　



阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪　



它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的　



升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表　



现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82　条和316　条归纳起来，我们　



上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、　



或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为　



了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，　



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