伤寒论- 第152部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



第　62　　讲　　少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、　



辨厥阴病证并治概说　



　　　　　同学们好，我们上课。　　



　　　　　我们上一次课的最后谈到了少阴咽痛证，少阴咽痛证的第一个证候　



是猪肤汤证，这个证候的基本成因和病机是由于一个慢性的下利，下利　



日久真阴耗伤，虚火循经上扰，因此出现了胸满，心烦，咽痛，用猪肤　



汤“清浮热，润喉咙”，治疗咽喉疼痛。　　



　　　　　咽痛证的第二个证候是：“甘草汤证”和“桔梗汤证”。在《伤寒论》　



中用甘草，其他方剂中用的都是炙甘草，而只有甘草汤和桔梗汤用的是　



生甘草。生甘草有清解阴经毒热的功效。从其他书中来看，凡是“毒热　



聚于阴经”的，差不多都会用到生甘草。比方说：会阴部的脓肿，会阴　



部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿，中医把它叫做“海底发”，　



用一味生甘草浓缩、熬膏，叫“国老膏”，用“国老膏”治疗“海底发”，　



就是取一味生甘草，“清解阴经毒热”的功效。又比方说，有人用李东垣　



的升阳散火汤，来治疗牙髓炎，中医把牙髓炎叫作“骨槽风”，升阳散火汤　



里头是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来“调和诸药，保护中焦”，　



他用生甘草来“清解阴分的毒热，阴经的毒热”。所以《伤寒论》中的甘　



草汤，用一味生甘草来清解少阴阴经中的毒热，如果用生甘草，咽痛没　



有缓解的话，再加桔梗来开喉痹，止咽痛。　　



　　　　　好，我们接着往下，看看张仲景治疗咽痛还用什么方子。　　



　　　　　312　条，苦酒汤，“苦酒汤证”　　



　　　　　　“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”　　



　　　　　这是一个咽喉有溃疡，有溃烂，所以他才说“咽中伤，生疮”，有溃　



疡，有溃烂；而且又出现了不能语言，“声不出”，所以这是咽和喉都出　



现了病变，都出现了问题，只有声带受到影响，他才会出现不能语言，　



　“声不出”。它的病机是什么，我们以药测证。苦酒汤用了米醋，用了半　



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夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，因此我们以药　



测证，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候，鸡子白有清热的作用，　



半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻少阴经脉”　



而造成的，“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛。　　



　　　　　苦酒汤这张方子，在服用方法上非常特殊。“半夏，洗”你看他那个　



时候用的是生半夏，要洗一洗，要洗多次，“破如枣核，十四枚”，这个　



枣核是指的那个硬核呢？还是指的枣仁？我想是指的那个小小的枣仁，　



否则的话那个蛋壳是装不下的，“鸡子一枚”，就是鸡蛋一枚，把蛋黄去　



掉，蛋黄不是在黄连阿胶汤中用了么？“内上苦酒”，苦酒就是米醋，再　



放上米醋，“着鸡子壳中”，你看这个鸡蛋壳，作为一个容器，里面放着　



蛋清，又放上一些半夏的细粒儿，再放上一点米醋，“上二味，内半夏苦　



酒中”，就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中，“以鸡子壳置刀环中，安火上”，　



为什么要放到刀环上啊？你手拿着放到火上烧那个鸡蛋壳，不是太烫吗，　



古人那个大刀刀柄上有一个铁环，把鸡蛋壳放到铁环上，支在火上，“令　



三沸”，开上三开，“去滓”，把半夏去掉，“少少含咽之”，少少就是慢慢，　



慢慢含在嘴里头，“不差，更作三剂”。半夏这个药，能不能这样吃？我　



觉着存在一些问题，什么问题呢？它对咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔　



的粘膜有刺激作用，吃完了整个口腔舌头都麻了，所以今天这个方子我　



没有看到有人临床报道使用。但是用蛋清来治疗咽痛，这是过去的梨园　



传统用的一种方法，就是旧社会的时候，戏剧演员咽喉疼痛，就是喝一　



些鸡蛋清。　　



　　　　　我小学一个同学，她小学毕业就去唱戏去了，以后还成了名角儿，　



四五十岁的时候她的嗓子还是那么好，我就问她，你用什么方法保护嗓　



子？她说，我年轻的时候就是喝蛋清，我说现在这鸡蛋污染得这么厉害，　



你还敢喝么？她说现在不喝了，我说那你喝什么呢？她说我什么饮料都　



不喝，只喝白开水，所以过去的蛋清利咽喉止疼痛应当说是有效的。好，　



这个方子我们就讲这么多。　　



　　　　　最后一个方子，313　条，“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。　　



　　　　　这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草，还　



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是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的，因此应当说这是一个“风　



寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者　



说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的　



咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。　　



　　　　　这个方子，“上三味，等分，各别捣筛已，合治之”，分别捣，捣碎　



了以后，和在一起，“白饮和，服方寸匕”，用白米汤来调服这个药散，　



便于吞咽，“日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕，　



更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含　



咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上，含剂，从猪　



肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服。”不知道这是　



谁加的注解，所以半夏做散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当　



作散。　　



　　　　　这个方子只有个别人报道，用于风寒外感引起的咽痛，我没有用过，　



所以后面两个方子只是供大家参考。　　



　　　　　少阴病篇的主要内容就谈完了。　　



　　　　　我们仔细回忆一下，少阴病的内容还是比较整齐的。　　



　　　　　首先我们说，“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。　　



　　　　　那个寒化证，“阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证，阳虚身痛证，　



阳虚水泛证”，这都是我们在临床上经常见得到，而且这几个方子在临床　



上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”，所出现的吐利，四肢厥冷　



和烦躁欲死的“吴茱萸汤证”，那充其量它是一个少阴的类证，因为它的　



病本身是胃寒导致的剧烈呕吐，至于那个“肾气虚，关门不固，下利滑　



托，脾阳虚，脾气虚，不能摄血”所导致的大便脓血，又伴有腹痛，又　



伴有小便不利的“桃花汤证”，那也不应当是一个典型的少阴病，尽管它　



涉及到“肾气虚，关门不固”，可是在治疗的时候，还只是温中阳，只不　



过它用了固涩止脱的这种药物。　　



　　　　　在《伤寒论》中，作为一个涩法，它是一个代表方。我们在介绍太　



阳病篇，谈到的那个赤石脂余粮汤，所以在《伤寒论》中，有收敛固脱　



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涩肠的作用，来治疗大便滑脱的这种方剂，就有两个，一个是赤石脂余　



粮汤，一个是桃花汤，这是我们应当知道的。　　



　　　　　至于少阴的热化证，那就是“阴虚火旺，心肾不交”的“黄连阿胶　



汤证”；还有“阴虚火旺，水热互结”的“猪苓汤证”。“猪苓汤证”有心　



烦不得眠，“黄连阿胶汤证”有心烦不得卧，“栀子豉汤”适应证有心中　



烦，心烦不得眠，所以这三个方证在“心烦不得眠”上，容易相混淆，　



应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠，是只有火，没有水；“猪　



苓汤证”的心烦不得眠，是既有水又有火；“黄连阿胶汤证”的心烦不得　



眠，有火又有阴虚，这是不一样的。　　



　　　　　以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。　　



　　　　　我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”，“太少两感”，我们刚刚复习　



过，可以说记忆犹新。“少阴急下证”是因为阳明燥热，或者是少阳燥热，　



应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅　



供大家参考。阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的　



少阴病，你怎么去治疗？在张仲景的时代采取了急下阳明，来救少阴的　



方法。我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水，一边泄热，像后　



世的增液承气汤就是这个样子。　　



　　　　　　“少阴阳郁证”临床很多见，四逆散用的也很多。　　



　　　　　在《伤寒论》中用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下：四逆汤，　



通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们将在厥阴病篇，谈到一个当归　



四逆汤。这五个用“四逆”来命名的方子，在药物组成上，有的有关系，　



有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附　



子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤　



中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两　



个药，哪两个药？茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆　



散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和　



脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到。它的药物组成是桂枝　



汤的加减，和四逆汤毫无关系。　　



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　　　　　随后我们谈到了少阴的“伤津证”，“动血证”，还有少阴病的“热移　



膀胱证”，这都不是主要的。　　



　　　　　最后谈到了“少阴咽痛证”，因为少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪　



气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治　



疗，其中有的方子常用，有的方子不常用。　　



　　　　　这样的话，少阴病篇就这么多内容，我们就谈完了。　　



　　　　　下面我们谈到“厥阴病篇”的内容。　　



　　　　　厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心　



包。它也涉及到了肝经。但是，在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴　



病脉证并治”这个题目下，他附了一句话，“厥利呕哕（yǔe）附”。什么　



意思呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容，附入一部分关于杂病　



的“厥证、下利证、呕吐证、哕（yǔe）逆证”等这样一部分内容，附入　



到厥阴病篇，所以厥阴病篇　56　条。如果我们去读《伤寒论》的话，我们　



发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是那么4　条，剩下的那些证候，“或　



寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴　



病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整　



理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕（yǔe）”另外一篇的内容，附于厥　



阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经　



说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问　



题太多了，竟为“千古疑案，无可研究”，没办法研究。　　



　　　　　应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提　



到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕（yǔe）”的　



这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。　　



　　　　　厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因　



之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，　



少阴之邪可以传厥阴。　　



　　　　　至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，“厥阴肝经从足走腹到　



胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表　



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里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就　



行了。心包呢，也“内藏相火”。　　



　　　　　下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。　　



　　　　　第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴，　



那是在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰　



竭”。这不等于五