伤寒论- 第155部分

有大便？有没有小便？”护士长说：“小便量很少，大便有一次，是柏油　



样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。”董老说：“这个蛔虫是活的还是　



死的？”那个护士长说：“我看了，这个蛔虫是死的。”然后董老说：“那　



我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候，就问董老，“您为什么不给　



他开方啊？”他说，“他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？”我　



们会诊完的第二天，这个小伙子18　岁，就死了。所以这就给我们很大的　



一个启发。　　



　　　　　有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这　



棵菜，结果那个小贩儿说：“这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这　



叫什么菜？这叫环保菜。”　　



　　　　　一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有“上热下寒”的这种　



病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被吐出来了，说明这个　



病人本身就有“上热下寒”。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的，　



我们人自己还不知道，已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候，　



它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐蛔的，这绝对是“上热　



下寒”。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一　



个客观症状。　　



　　　　　那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同　



治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的“实”，不能用下法。如果用苦　



寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。　　



　　　　　原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊？　



神乎其神，“气上撞心。心中疼热”。原文是“气上撞心”在前头，“心中　



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疼热”在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹　



部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现“气上撞心”，这是个什么　



证候？　　



　　　　　我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它　



有“钻顶样疼痛”，疼得让你辗转反侧。　　



　　　　　我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：“大夫，我这个胃这个地方、　



胸口这个地方，火热火热的。”这不就是“心中疼热”吗？疼痛而伴有热　



感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是“气上撞心”　



吗？西医把它描述成“钻顶样疼痛”，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。　　



　　　　　那么大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础，　



因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才　



上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪　



氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫　



以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合　



并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的　



现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，　



常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛　



发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些　



阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。　　



　　　　　所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。”　



如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个　



胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能　



够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能　



说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观　



察。　　



　　　　　这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的“乌梅丸”；　



适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。　　



　　　　　用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　自己也在临床上用过。　　



　　　　　不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫　



生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫　



病还可以见得到。　　



　　　　　　“厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。　　



　　　　　可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个　“上热下寒”的证候来作　



为厥阴病的提纲的，以“上热下寒”来代表厥阴病，寒热错杂、两极转　



化这样一个病理特点。　　



　　　　　那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用“腹　



满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候，　



来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所　



说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。　　



　　　　　少阴病的提纲呢？是“脉微细，但欲寐”，你看起来它也是个临床症　



状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，　



像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，这些症状他都没有去描述，　



他用了个“脉微细”，用了个“但欲寐”，一个脉象，一个精神症状，就　



结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰　



的证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神　



萎靡不振，所以“脉微细，但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。　　



　　　　　而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候，　



来提示厥阴病具有什么样的特点呢，“两极转化，错综复杂”的这样一个　



特点。　　



　　　　　所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本　



质，一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证　



的现象；阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”；少阳病以口苦、　



咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。　　



　　　　　从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。　　



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　　　　　我为什么这么说呢？是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提　



纲，要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写　



六经病的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我　



们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象，进一步　



抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进　



而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。　　



　　　　　下面我们看厥阴病的“上热下寒证”，第338　条，“伤寒，脉微而厥，　



至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。”　　



　　　　　这一条本来是讲“蛔厥”，在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”，以便和蛔　



厥相鉴别。　　



　　　　　脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由“少阴心肾，阴阳俱　



衰，真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰　



竭，所以“脉微而厥”，“微”主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚　



衰，四末失温”。进一步发展，“至七八日”，到七、八天的时候，又是一　



个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，“肤冷”，全身　



皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到过的，那个　



弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临　



床表现。“躁无暂安时”，那种躁动不宁的临床表现。所以，“此为藏厥”，　



这就叫脏厥。　　



　　　　　我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚，而致的四肢　



厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来　



的话，那还叫“厥阴病”吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的，　



因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的，五脏六腑的真阳　



都衰竭，这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话，那时“少阴病”，　



而不是“厥阴病”。　　



　　　　　所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此　



这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”，这不是蛔厥。　



仲景对于“脏厥”没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四　



逆汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不　



提治法，那是明智的。　　



　　　　　下面我们就具体谈“蛔厥”，蛔厥具备什么样的临床特点？　　



　　　　　　“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上　



入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自　



吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”　　



　　　　　　“蚘厥者，其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候，第一个指标：“吐　



蛔史”。也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥，　



这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了　



上热下寒的内环境的异常变化。　　



　　　　　第二个指标：“时烦时止”，“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗，持续　



的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢？它也有烦躁，它这个烦躁的　



特点是什么？“今病者静，而复时烦”，病人现在是安静的，过上一会儿　



他就又会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，“得食而呕，又烦”，　



仲景怎么解释这种情况的？我们把原文再读一遍，“今病者静，而复时烦　



者，此为藏寒”，为什么烦？说，他内脏有寒。“蚘上入其膈”，蛔虫是喜　



温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦”。“须臾复止”，　



过一会儿呢，就不烦了，“得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐　



蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。”所以我们归纳他的第二个主证，　



应当是“时烦时止，得食而烦，须臾复止”，这是它的第二个诊断指标，　



具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。　　



　　　　　那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断　



指标，为什么把它叫做“厥”呢？应当有手足厥冷。对于“时烦时止，　



得食而烦，须臾复止”的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？张仲　



景是说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个“臭”在这　



里是作“香味”来解释的。　　



　　　　　这个“臭”字本身是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗　



的鼻子，所以你看《说文解字》的时候，他怎么注这个“臭”字呢？说　



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后面这个狗，可以追踪“前犬之所至”，前面那个狗走到什么地方，后面　



这个狗就是看不见它，也能够找得到它，它凭的是什么呢？凭的是气味，　



凭的是嗅觉来找前面那个狗。“臭”字的本义就是这么个意思，所以“臭”　



字本身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫　



臭，气味秽浊的也叫臭。　　



　　　　　我以前曾经举过古书的例子，“其臭如兰”，说它的味道像兰花一样　



香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。　　



　　　　　有一个人叫申生，是古代的一个人，这个人做了许多坏事，所以他　



死了以后，别的人随便就把他埋了一个地方，后来申生的这些亲戚回来　



之后，“改葬申生”，又把他的尸体挖出来，然后再重新隆重的安葬，结　



果“臭彻于外”，尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头，那个“臭”字　



呢，就当臭味来讲。　　



　　　　　所以“臭”字，一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》　



中像那个“颇”，有时候当“很、甚”来讲，有时候又当“稍微，稍稍”　



来