伤寒论- 第165部分

病，而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤“温胃散寒，降逆止呕”；而在厥　



阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，那是一个“肝寒犯胃”，　



又有“肝胃两寒，饮邪不化”，又有“肝胃两寒，浊阴上逆巅顶”，也用　



吴茱萸汤“暖肝胃，降浊阴”。　　



　　　　　这三条方证都以“呕吐”为主，它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲　



的它的主证，380　条，它的主证是“呃逆不止”，对于一个“呃逆”的证　



候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的　



不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是“噫＇ai4＇气”。　



这个证候是“胃虚痰浊中阻”，痰浊中阻，用旋复代赭汤“化痰，镇逆，　



补中”，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临　



床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”，还记得吧？那是旋复代赭　



汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是“胃　



虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆”的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。　



而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆，　



为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是“胃虚痰阻”，而是“胃家　



虚寒，无力以降”，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个“呃逆不止”，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机，它是属于“胃家虚寒，虚气　



上逆”的话，那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”，完全是可以的，尽管吴茱　



萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，　



抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380　



条，我们就作这么多的讲解。　　



　　　　　下面看381　条，　　



　　　　　　“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”　　　



　　　　　　“伤寒”是泛指一个外感病，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，　



利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是“有形邪气”　



的阻滞使“膈气不降，膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，　



那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类　



的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹　



满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫“视其前后”，　



看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，　



那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不　



能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿　



用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用　



五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，　



它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知　



道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤　



又可以治疗“水邪阻滞，水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”；如果大便　



干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，　



虚实的实，是燥实内结，那么燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气　



汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小　



承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们　



在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，谈到过吧，可是在　



阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了“阳虚，心神　



失充，心神失养”也可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们　



在讲郑声的时候，说“　郑声也，重语也”，那是“正气虚衰，精神失养”　



所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　67　讲　　辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结　



微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，　



在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实　



证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内　



结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了“或寒或热，或　



虚或实”，这种“两极转化”的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、　



呕、哕的证候，我们就谈完了。　　



　　　　　其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是　



给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常　



好理解的，先看329　条，　　



　　　　　　“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，　　



　　　　　厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：　



　“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，　



那个“消渴”是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，　



所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是　



一个“渴而能饮”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一个临床症状，　



现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有　“心中疼热，饥而　



不欲食，气上撞心”，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一　



个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪　



退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体　



就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样　



的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自　



救，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”，是一　



样的。所以　329　条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳　



气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内　



的阴液，这也属于饮水疗法。　　



　　　　　360　条和361　条两条应当合起来读，　　



　　　　　　“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”，对于这个“脉弱”我们怎　



么理解，只能借着　361　条来理解，“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设　



复紧为未解”，　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　由此知道，这个“下利”开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱　



而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛，因此这是个“寒盛伤阳”的证候。　



所以360　条的这个“下利”，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的　



一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴　



病篇的那个“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发　



黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自　



止，以脾家实，腐秽当去故也“，所以那个“下利”呢，它不是太阴脾　



虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的　



一种表现；在少阴病篇，有“少阴病，八九日”，随后出现了这种下利，　



那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所　



以我们360　条、361　条的“下利”，都应当这样来理解，它不是个虚寒下　



利。所以下利有“微热而渴”，这个“微热”显然它不是阴盛格阳，而是　



阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就　



会有轻度的口渴，那么这个“脉弱”，是动态观察它的脉象，脉由紧而转　



弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，“紧主寒邪　



盛”，由“紧”转“弱”提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的“大　



则病进，小则平”，因此360　条说，“今自愈”，就是将要好了。　　



　　　　　361　条，“下利”我们刚才说了，这不是“真阳衰微，火不暖土”的　



下利，更不是“肝寒内迫胃肠”的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内　



寒湿浊邪的表现，这个“脉数”是阳气恢复，脉由“紧”变“数”是阳　



气的恢复，有“微热”也是阳复，有“汗出”是营卫通达，它既不是阳　



不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达，“身濈＇ji2＇然汗出　



而解”，所以“今自愈”。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒　



退”的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，　



或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征　



兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是　



阴病见阳脉，“阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生”。　　



　　　　　下面几条原文讲的是预后不良的证候，　　



　　　　　　（校对者补充343　条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥　



阴，厥不还者，死。”）　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　67　讲　　辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结　



　　　　　　“伤寒六七日，脉微”，这是真阳衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，这　



是阳衰四末失温，“烦躁”，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这　



是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，　



在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个　



热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时　



候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，　



不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个　



班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才　



动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里　



已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜　



邪，出现了“撮空理线、循衣摸床”，那常常是极其危重的一种表现。　　



　　　　　那么343　条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，“灸厥阴”，　



因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的　



话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证　



候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临　



床我们可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用　



的末段的穴位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，　



古人又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生　



长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端穴位的疗　



效比靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神　



经末梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此　



无论是针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。　　



　　　　　344　条，“伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死”。　　



　　　　　一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢？还是寒证？还是阳气　



恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒　



证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发　



热伴随的却是“下利厥逆”，而“燥不得卧”，肢体躁动不宁，这是“真　



阳衰微，阴盛格阳”的表现，甚至“虚阳外亡”的特征，所以这个预后　



不好，这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”，内脏真阳虚衰，　



燥不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　345　条，“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”　　



　　　　　一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回，　



厥逆不止，这显然是“阴盛格阳”，这样的“下利至甚”就会伤阴，就会　



导致阴竭，阴脱，阴竭，这样的“厥不止”提示了阳绝，所以我们讲义　



上的提要说，是“阴竭阳绝”的危证，当然预后不良。　　



　　　　　下面看346　条，“