伤寒论- 第31部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　11　讲　　桂枝汤的适应证　



人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这　



么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证　



的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，　



也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不　



行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也　



不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什　



么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经　



脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太　



阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通　



太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳　



胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺　



这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这　



种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动　



了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与　



桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个　



时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。　　



　　　　　我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲　



吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺　



风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一　



个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病　



人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放　



血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔　



上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺　



的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？　



足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督　



脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴　



位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲　



池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24　条，讲的还是一个桂　



枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，　



反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。　　



　　　　　下面我们看第　42　条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗　



解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体　



说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没　



有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，　



提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿　



给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是　



完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉　



能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气　



已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42　条。那么这　



个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是　



无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了　



里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以　



这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，　



为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟　



是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在　



已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪　



而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。　　



　　　　　下面我们看第57　条，“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证，　



发了汗以后，风寒表实证已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的　



样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”　



的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，　



又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这　



个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪　



于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气　



还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗，　



就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次　



发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻　



黄汤了。所以第57　条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4　个。　



表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　11　讲　　桂枝汤的适应证　



　　　　　我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为　



逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是　



为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表　



证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当　



先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，　



是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你　



用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气　



趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热　



邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复　



杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解　



表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”　



者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错　



的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表　



证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，　



这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，　



由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里　



实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一　



个适应证，就是我们这里所说的第　3　个，表证兼里实，先解表，宜　



桂枝汤，第44　条。　　



　　　　　下面我们看第　56　条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，　



与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝　



汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方　



子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若　



头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是　



一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七　



天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，　



即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热　



阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发　



潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳　



明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛　



的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明　



里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什　



么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头　



部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证　



当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病　



理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可　



以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是　



前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里　



气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，　



最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病　



人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，　



有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚　



至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表　



不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两　



天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，　



他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，　



头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别　



这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必　



然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热　



内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，　



知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是　



表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它　



这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？　



因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，　



还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂　



枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，　



所以在这种情况下也用桂枝汤。　　



　　　　　好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，　



我们接着讲。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　12　讲　　桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）　



第　12　讲　　桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减　



应用（1）　



　　　　　大家好，时间到了，我们上课。　　



　　　　　上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝　



汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，　



大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44　条以后　



就读到　56　条，中间有一条原文我们没有读，就是第　45　条，现在回　



头来看看　45　条。　　



　　　　　讲义的第　18　页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不　



愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外　



则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表　



邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，　



一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，　



这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道　



当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”　



当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，　



这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当　



然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，　



还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45　条，就属于我　



们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。　　



　　　　　56　条我们刚才谈过了，下面我们看第　15　条，“太阳病，下之后，　



其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这　



一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气　



的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以　



吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐　



吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是　



代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，　



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