伤寒论- 第37部分

中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这　



是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍　



药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以　



叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了　



新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪　



未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟　



主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主　



营血不足。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　13　讲　　桂枝汤的加减应用（2）　



　　　　　你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第　32　页，看原文第　50　条，　



　“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何　



以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，　



是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意　



思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤　



的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说“虚则痛”，　



还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。　　



　　　　　关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不疼”，我　



们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。　　



　　　　　任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心　



病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确　



实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完　



了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中　



医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，　



他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的　



药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度　



减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，　



任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，　



逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失　



养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬　



化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老　



师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说　



真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？　



他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回　



答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个　



侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，　



这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说，　



这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。　　



　　　　　就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的　



药治疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



那是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。　　



　　　　　所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它　



属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，　



缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子　



治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，　



营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，　



肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而　



新加汤是很好的方子。　　



　　　　　我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知　



此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果　



不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不　



好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不　



足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。　　



　　　　　这样的话，我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有　



的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，　



它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是　



解表的。　　



　　　　　可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，了可以减药，仲景在　



这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。　　



　　　　　桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都　



谈完了。太阳病的表证有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤　



为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用　



禁忌证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。　　



　　　　　下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。　　



　　　　　好，今天的课就到这儿，下课，谢谢大家。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下，　



我们讲了哪些方证呢？　　



　　　　　我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风　



邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般　



情况下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后　



背，肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。　　



　　　　　但是我们在讲这条原文的时候，它说“反汗出恶风”，这里用一个“反”　



字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，所　



以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风，　



调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，　



袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的　



拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。　　



　　　　　我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主　



的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎　



病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个　



偏于温的一个方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。　　



　　　　　第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴　



杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感　



中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发　



了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急　



者先治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子，　



兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家，　



作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感　



由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了　



微喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都　



可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。　　



　　　　　随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。　　



　　　　　桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓　



不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴　



阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分　



析，小便难，既可以是阴气被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化　



失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳　



气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是　



用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴　



的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句　



话来说它，那就是“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”，这就　



是桂枝加附子汤它的组方的意义。　　



　　　　　所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视　



学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。　　



　　　　　随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加　



附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝　



汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药　



物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振　



胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸　



中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯　



辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再　



兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温　



煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去　



芍药加附子汤。　　



　　　　　桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病方面的　



临床治疗上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人，比方　



说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸　



闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子　



汤。　　



　　　　　桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤，它是治疗病后营气　



不足，肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟，脉沉主病在里，　



脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足，我们后世的迟脉是主阳虚，　



主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是“营气不足，　



血少故尔”。所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼　



痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加　



汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了它养血、解痉、治身痛　



的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补　



气血之不足，这就是新加汤。　　



　　　　　好，我们上次课讲的桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么　



多。　　



　　　　　以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的适用禁忌证，讲了桂　



枝汤的加减运用举例，这样的话，我们就在中风这个题目之下，把有关　



桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。　　



　　　　　下面我们就讲太阳病的第二个类型，太阳伤寒。　　



　　　　　太阳伤寒表实证，我们在前面第3　条曾经遇到过，那就是“太阳病，　



或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”　　



　　　　　当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我　



们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。　　



　　　　　请大家打开讲义第　26　页，原文第35　条，“太阳病，头痛，发热，身　



疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”　　



　　　　　在第　35　条，写了　8　个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这　8　



个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。　　



　　　　　第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第　3　条，还是　



第35　条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的