伤寒论- 第39部分

没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就　



是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。　　



　　　　　因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例　



子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。　　



　　　　　临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就　



用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说　



是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70　粒，麻黄、桂枝、甘草的　



剂量比例是　3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床　



用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你　



如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成　1：2：3，那就发不了汗，只　



是注意这么一个问题。杏仁　70　粒去皮尖是多重，我们在药房，选上　100　



粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选　200　个中等大小的杏仁半粒，　



一个杏仁不是两瓣吗，选200　个中等大小的杏仁半粒，一称是40　克，那　



也就是说　10　个杏仁是4　克，70　个杏仁是四七28　克。　　



　　　　　不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先　



煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性　



比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温　



燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减　



二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二　



升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20　毫升，汉代　



的一升等于　200　毫升，一次吃八合的话就是　160　毫升，和我们今天喝药　



的量是差不多的。　　



　　　　　大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多　



汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、　



斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让　



手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是　



汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，　



20　毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天　



的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛　200　毫升，等我以后会　



专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。　　



　　　　　接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个　



纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。　



因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底　



下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那　



样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第　3　条我们以前　



讲过了，第35　条我们刚刚讲过。　　



　　　　　下面　51　条，52　条，看　51　条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄　



汤”，52　条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什　



么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用　



麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄　



汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提　



示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为　



太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所　



以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，　



所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄　



汤。　　



　　　　　51　条，52　条就强调了脉浮，实际上第　37　条也强调了要用麻黄汤的　



话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；　



设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程　



是7　天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，　



以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有　



一些人，由于体质因素，他比较例外。　　



　　　　　这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10　天已经过去了，　



10　天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，　



将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。　　



　　　　　太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么　



呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观　



察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这　



提示了邪气退。　　



　　　　　　《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则　



平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么　



紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力　



量了，这提示了邪气衰退。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



　　　　　　“大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是　



体会不到的。　　



　　　　　有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看　



看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果　



说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，　



他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。　　



　　　　　我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我　



说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天　



一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病　



人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说　



他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很　



深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨　



天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识　



到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象　



应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。　　



　　　　　所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活　



动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经　



历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。　　



　　　　　有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她　



就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉　



看能不能知道是什么病。　　



　　　　　我一摸她的脉，又大又有力，还快。　　



　　　　　我说你血压高吧，她说不高。　　



　　　　　我说你有糖尿病吧，她说没有。　　



　　　　　我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。　　



　　　　　我说要不您系统查一查身体，这是5　月份的事情。　　



　　　　　她说咱们　3　月份刚做了体检，我没有任何问题。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，　



不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的　



经验，我又不能再说什么。　　



　　　　　6　月、7　月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老　



师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想　



到，我　5　月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体　



内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，　



我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留　



下一个很深刻的印象。　　



　　　　　又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我　



这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个　



代谢旺盛的病灶在活动。　　



　　　　　他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。　　



　　　　　他说我累。　　



　　　　　我说还有什么不舒服。　　



　　　　　他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10　公斤，　



20　斤。　　



　　　　　我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。　　



　　　　　当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来　



的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当　



比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担　



心，结果一系统检查，查到了这么个结果。　　



　　　　　所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好　



事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病　



人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解　



除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10　多天以后，出现了胸闷胁痛，　



胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　14　讲　　太阳伤寒与麻黄汤的适应证　



受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。　　



　　　　　第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了　10　多天，脉仍　



然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较　



长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、　



52、和37　条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都　



具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应　



证。　　



　　　　　麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36　条，　



打开讲义第29　页，看原文　36　条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可　



下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它　



用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太　



阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还　



是用桂枝汤，记得吗？　　



　　　　　我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼　



有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，　



而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过　



程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼　



里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。　　



　　　　　可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个　



阳明病，不是里热，不是里实。　　



　　　　　那是什么呢？我们下次课再讲。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



第　15　讲　　麻黄汤的适应证与禁忌证　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实　



证。　　



　　　　　太阳伤寒表实证它的主要内容见第　3　条，第　35　条。第　3　条、第　35　



条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不　



再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性　



质所决定的。　　



　　　　　寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤　



的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋　



脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤