伤寒论- 第56部分

水，小便正常，其人如狂，加个精神症状其人如狂，脉沉结，身黄，少　



腹硬，这就是蓄血，是蓄血的，你可以用抵当汤来治疗。所以在这一条　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·271　·　


…　Page　282…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



特别强调了蓄水和蓄血的区别，存于小便利和小便不利。　　



　　　　　下边第126　条，“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有　



血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”这是瘀热互结，瘀血虽然有，但　



是瘀血病势非常和缓，仅仅见到少腹满，它没说少腹急结，也没说少腹　



硬满，瘀热互结，瘀血虽然有，但是，病势和缓，仅见少腹满，热邪重　



不重呢？热邪也不重，仅是说有热，有些热象，这个热象也许是见到一　



点舌红，也许可以见到一点脉数，这就是有热的表现，所以这是瘀热互　



结，瘀虽有而病势和缓，热虽有而热势很轻微，在这种情况下就用抵当　



丸来化瘀缓消。这是消法的代表方，用抵当丸化瘀缓消。在这里也仍然　



和太阳蓄水证相鉴别，小便不利的这是有蓄水，如果小便利那就是蓄血，　



你就放心用抵当丸来治疗。　　



　　　　　这样的话，我们把太阳蓄血证的三个方证都谈完了，我们简单给太　



阳蓄水证做一个小结。　　



　　　　　1、太阳蓄血证是瘀热互结的证侯，太阳蓄血证是瘀热互结于下焦的　



证候，太阳表邪循经入里，和血结于下焦，于是就形成了太阳蓄血证。　



如果血热初结，热是刚开始的意思，热重势急，热邪重而且热势也比较　



急，瘀初成而较轻浅，瘀血刚刚形成，但瘀血比较轻浅。证见少腹急结，　



其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀。　　



　　　　　2、若血热瘀结，血和热瘀结在一起，瘀成形而势重，瘀血已经成形　



了，瘀血的病势也比较重；热已敛，收敛的敛，而势缓，热邪已经收敛　



了，热势比较和缓；热和瘀血相结，瘀血已经成形了，热势已经收敛了，　



热已敛而势缓，热势比较和缓；证见，证侯见什么呢？少腹硬满，证见　



少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微，这个微是有形邪气阻滞，脉　



气不利的表现；或沉结，这个结也是有形邪气阻滞，脉气不利的表现，　



沉都是病在里，小便自利，这是鉴别诊断，用抵当汤破血逐瘀。这是太　



阳蓄血证的第二个类型。　　



　　　　　3、第三种情况，血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，热势比　



较微弱，证仅见，证侯仅见什么呢，有热，少腹满，小便自利者，这又　



是和太阳蓄水证相鉴别，小便自利者，用抵当丸化瘀缓消。　　



　·272　·　


…　Page　283…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　21　讲　　太阳蓄血证（1）　



　　　　　我们刚才提到的太阳蓄血证的最后一个方证，抵当丸证的时候，126　



条有一句话叫“不可余药”严格地来说，“不可余药”这句话既不合现代　



汉语的语法，也不合古代汉语的语法，但是作为医圣的书上有了这么一　



句话，后人就要解释它，有的人说，这种瘀热互结，瘀热都比较和缓的　



证候，不要用药力有余（病轻药重）的抵当汤，而应用抵当丸化瘀缓消。　



这是一种说法，另外一种说法呢？“不可余药”是因为抵当丸这张方子，　



上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它　



不去药渣子，就是说吃抵当丸的时候，你要连渣子一块吃，不要把药渣　



子剩下来，所以叫“不可余药”。其实这两种解释都有些牵强，但是有注　



家的这两种说法，我们把这两种说法都介绍给大家。丸者缓也，抵当丸　



有化瘀缓消的作用，所以吃完丸药以后，（日卒）时当下血，“（日卒）时”　



就是周时，比方说，头一天早晨　8　点钟吃的药，第二天早晨　8　点钟才大　



便泻下一些污浊的东西，这叫对头　24　小时，“若不下，更服”所以抵当　



丸属化瘀缓消作用和缓的一张方子，它治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，　



热虽有而势微的这种太阳蓄血证，这样的话，我们把太阳蓄水盛和太阳　



蓄血证，这个太阳腑证就都谈完了。　　



　　　　　今天的课就到这里，谢谢大家，下课。　　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·273　·　


…　Page　284…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



第　22　　讲　　太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治　



则　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　我们上一次课讲到了太阳病腑证的血分证候——太阳蓄血证。太阳　



蓄血证的成因是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，热邪和血结于下焦　



所造成的。　　



　　　　　在《伤寒论》中，关于太阳蓄血的病位，谈到了下焦，也谈到了膀　



胱。下焦也罢，膀胱也罢，实际上都是指的一回事。那么当血热初结，　



热势重，而且热势比较急，瘀血刚刚开始形成的时候，他的临床表现是　



少腹急结。病人的自觉症状比较重，其人如狂，出现了血热上扰心神的　



精神症状。那么这个时候，是热重而瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上　



要泄热为主，兼以化瘀，用桃核承气汤。不过用桃核承气汤泻热化瘀之　



前，如果表邪还没有解除的话，应当先解表。“表解已，但少腹急结者，　



乃可攻之，宜桃核承气汤”。这是我们上次课讲到的太阳蓄血证的第一个　



类型。　　



　　　　　太阳蓄血证的第二个类型，是血热瘀结，瘀已经成形，而且瘀血的　



病势比较重，热邪已经收敛，热势比较和缓，所以在临床表现上是少腹　



硬满。硬是医生按着硬，少腹硬满，满是病人自觉满，其人如狂或者发　



狂，也可以有血热瘀结影响气机的疏泄，导致肝胆疏泄失常，而伴见发　



黄。脉可以是沉微，也可以是沉结，在治疗上用抵当汤破血逐瘀。　　



　　　　　抵当汤这张方子是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强的一张方子，它　



用了水蛭、虻虫、桃仁、大黄，集活血化瘀药之大成，也可以说是中医　



方剂中破血逐瘀力量最强的一张方子。它可以治疗顽固的瘀热互结，治　



疗瘀血重的这种证候。当瘀热互结，热虽有但热势非常轻微，瘀血已经　



形成了，但是它的病势比较和缓，所以症状仅仅见到有热、少腹满。在　



这种情况下就用抵当丸化瘀缓消。这是我们上次课谈到的太阳蓄血证的　



三个证候类型和它的治法。　　



　·274　·　


…　Page　285…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　22　讲　　太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则　



　　　　　在讲太阳蓄血证的时候，多次提到了要注意和太阳蓄水证相鉴别。　



太阳蓄水证是膀胱的气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。气分证就涉　



及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互　



结，血不和，它没有影响到气化。《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄血　



的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所　



以小便的利与不利就成了辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。　　



　　　　　可是我们在临床上也能够遇到既有蓄血证的表现也有小便不利，遇　



到这种情况怎么办？　　



　　　　　有一年在北京联合大学，在兴化路的校址办了一个北京市西医学习　



中医班，晚上上课我去讲《伤寒论》。有一天晚上，我就是讲到太阳蓄血　



证的时候，到了下课的时间，下课的时候我说了一句话，我说小便的利　



和小便的不利是辨太阳蓄水和太阳蓄血的分水岭，临床一定要鉴别清楚。　



第二天早上，一上班就有人往我办公室打电话，郝老师我就某某医院的　



某某医生，昨天晚上听了你的课以后我就联想起我最近治的这个病人，　



我不知道他是太阳蓄水还是太阳蓄血。我说你说说这个病人是怎么回事，　



这个病人是个老太太。他说，二周前她有寒战，随后发热、尿频、尿急、　



尿痛、肉眼血尿，然后到医院做化验，尿中红白血球满视野，就诊断为　



急性膀胱炎收入住院。这是个西医的综合医院，住院以后就用了抗菌素　



来治疗，很快，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后尿的化　



验就正常了，尿中就检查不出红白血球了。然后继续治疗，从尿中的化　



验完全正常的，可是这个病人还是自觉症状不见缓解，小便还是一会解　



一会儿解。你化验尿什么都没有，原来尿的培养结果出来的是大肠杆菌，　



但是再给她做尿的培养的时候，尿培养是阴性的，这医生说你的病我已　



经给你治好了，可是这个老太太出现了什么情况呢？晚上狂躁，心烦，　



睡不着觉，骂大夫说我这病是怎么回事，刚开始的时候我还没这么难受，　



怎么你们治得越来越难受了？晚上睡觉的时候，即使给她用镇静药她睡　



着了，这个手还是在摸着这个小肚子。所以这个医生就不知道，她是属　



于蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看睡觉的时候她还在摸着肚子，还有　



小便频数。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，对大夫说话很　



不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗？这个医生结合我头一天晚上上课　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·275　·　


…　Page　286…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



讲的内容给我打电话，说老师，你说她是蓄水还是蓄血？我说她大便怎　



么样。他说，好几天没有大便了。我说你看看她的舌象。他放下电话就　



看舌象，回来后他说，舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥，这是上午。　



我说这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既　



有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承　



气汤联合应用。他说，老师，我从来没有开过中药，你给我说药名和药　



量，他是个西医大夫，然后我就在电话里说药名、说药量，就给她开了　



这么一个方子。三天以后，因为那课大概只是周末上一次，三天以后他　



就给我打电话，他说郝老师，你那个方子很神。我说怎么神啊？他说那　



一天你开了方子，她下午吃的药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉　



了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子　



也舒服了。她说我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出　



院了吗？她说给我办出院手续吧。　　



　　　　　我们现在回想这是一个什么证候呢？这是个急性膀胱炎的证候。用　



西药是把细菌给她杀灭了，毫无疑问这种治疗方法是正确的，但是她的　



膀胱的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环　



功能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓　



解。　　



　　　　　后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后，仍然　



遗留了一些症状，像尿频尿急，可是你化验他的尿，做尿培养都是阴性　



的。所以这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。所以我　



就在电话里跟那个大夫说，我说你去告诉她，比方说，你吃两个馒头吃　



饱了，吃了第一个馒头没有饱，又吃了第二个馒头，你不能说我吃完第　



二个馒头就饱了，我早知道，我就吃这一个馒头就得了，何必吃前面那　



个馒头呢？我说你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对　



细菌的，但是差一步的就是膀胱。这个生理机能没有完全恢复，你稍后　



用中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状　



就可以缓解。　　



　　　　　所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病　



人，化验是阴性的，尿是阴性，尿是正常的，就是有些症状的时候，你　



　·276　·　


…　Page　287…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　22　讲　　太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则　



就不妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很　



有好处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。　



看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利　



作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候　



并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就　



叫合方治难证。　　



　　　　　这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方　



的时候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题　



就比较困难，这就象我们前面说的，桂枝