伤寒论- 第68部分

被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至　



于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化　



不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对　



不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少　



是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下　



满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于　



脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了　



中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列　



的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯　



苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白　



术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什　



么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价　



值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认　



为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不　



使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保　



留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来　



利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药　



是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可　



以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小　



便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而　



且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。　　



　　　　　我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　26　讲　　水气病　



到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，　



认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这　



个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，　



这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，　



用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到　



了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水　



肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，　



所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠　



解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我　



们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低　



热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅　



两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这　



张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。　　



　　　　　我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂　



枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？　



以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草　



汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上　



逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂　



术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上　



冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》　



原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们　



都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的　



奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，　



有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有　



脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文　



中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气　



上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气　



从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来　



治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘　



草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状，　



就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中　



阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手　



足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上　



腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，　



就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，　



也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯　



苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。　　



　　　　　这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术　



甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在　



证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比　



方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对　



偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大　



青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，　



水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就　



是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，　



在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我　



们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，　



芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术　



汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对　



偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营　



阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理　



来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而　



留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》后　



面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，　



只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草　



去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以　



苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术　



汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？　



桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　26　讲　　水气病　



枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍　



术甘的药物组成。　　



　　　　　关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应　



证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归　



类的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候，　



说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可　



以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、　



运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤，　



我们还没有讲真武汤，那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲，　



所以，等于说我们的水气病还没有讲完。　　



　　　　　好，这节课就讲到这里，下课休息一会。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



第27　讲　　脾虚证　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证　



没有讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛　



证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。　　



　　　　　下面我们就谈一组脾虚的证侯。　　



　　　　　先看第66　条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”　



这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯，它本身最　



初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后　



导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，　



气机不畅，这样就导致了腹满。　　



　　　　　大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实　



夹杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，　



湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一　



个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临　



床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满　



时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓　



解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很　



快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一　



个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来　



治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。实证的腹满它是什么特点？　



是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满　24　小时持续存在，医生一定要　



问他，难道你24　小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，　



这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情　



节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减　



轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所　



说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　27　讲　　脾虚证　



们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征　



是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减　



的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可　



是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管　



用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，　



所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹　



胀满。　　



　　　　　对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这　



里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，　



实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大　



承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐，　



食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属　



太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在　



讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍　



晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不　



下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹　



满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能　



低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨　



吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生　



发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又　



吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然　



界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛