伤寒论- 第71部分

其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又　



有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳　



虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂　



枝人参汤证。　　



　　　　　现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。　　



　　　　　肾阳虚的证候，我们先谈　61　条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得　



眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



汤主之”。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。　



这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自　



知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁　



不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了　



肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候　



撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不　



宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。　



是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实　



这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳　



虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不　



胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。　　



　　　　　为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳　



在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不　



宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾　



阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就　



无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力　



量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病　



情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就　



不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。　　



　　　　　下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的　



心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以　



当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之　



一就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之　



意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就　



除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳　



明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中　



懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰　



心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不　



是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我　



不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　28　讲　　肾阳虚证　



躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学　



　《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要　



从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证，　



除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底　



下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰　



所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得　



衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证　



候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景　



在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表　



证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和　



阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，　



热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了还没有出现阴盛　



格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。用　



什么方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，附　



子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，那　



么一次用了多少量？干姜一两是15　克，附子一枚，在天然状态下，一枚　



附子顶多就是20　克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，　



从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证　



候，附子甚至可以用到30　克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大　



也就是　20　克，一般就　10　克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该　



说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考　



一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，　



少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？　　



　　　　　为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附　



子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体　



的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格　



氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里　



循环，然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道　



中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很　



快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后　



换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附　



子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可　



是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心　



肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的　



衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。　　



　　　　　我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中　



的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温　



和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么？发挥作　



用较慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、　



频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生，而加上甘草以后　



产生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候，　



大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不　



能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药　



能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，　



噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？　



所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了，所以急救药　



不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办　



呢？用什么方子善后啊？用四逆汤善后。　　



　　　　　这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服，　



他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办　



呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不　



是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个　



方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，　



辛甘化阳、补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调　



补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的　



症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。　　



　　　　　我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心　



阳；一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日　



烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　28　讲　　肾阳虚证　



们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。　　



　　　　　肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第　69　条，茯苓　



四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个　



茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。　



茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁　



动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒　



内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰　



出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴　〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕　



指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的　



白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，　



虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说　



这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。　　



　　　　　茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把　



这个方子放在这，供大家参考就是了。　　



　　　　　肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82　条的真武汤证，　



　“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振　



振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳　



被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。　　



　　　　　我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正　



常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。　



我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的　



水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不　



能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不　



得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕　



人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以　



后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临　



床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说　



法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。　



表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温　



里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么　



严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但　



是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所　



以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如　



果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身　



症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进　



行讲解。　　



　　　　　下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头　



眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤　



动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳　



动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳　



动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动