伤寒论- 第78部分

理产物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特　



别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没　



有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以　



才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴　



分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所　



以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗，　



可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，　



表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这　



种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数　



变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数　



脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数　



而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的　



表现。它不主寒。　　



　　　　　既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。　



　“膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释　



成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，　



不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到　



里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。　　



　　　　　为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空　



虚。胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。　



由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了　



胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·381　·　


…　Page　392…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短　



气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应　



当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。　　



　　　　　这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表　



现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前　



人有”阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。　　



　　　　　在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出　



现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得　



并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就　



是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。　　



　　　　　由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心　



中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经　



谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的　



见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇　



到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。　



我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结　



的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。　　



　　　　　接着往下看原文“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。仲景这段原文，　



一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳　



气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，　



太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所　



提到的“太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上　



冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，　



这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致　



了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，　



因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结　



胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临　



床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下　



法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳　



　·382　·　


…　Page　393…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第31　讲　　结胸证（2）　



它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它　



的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、　



心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因　



为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏　



于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位　



偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面“若不结胸，但头汗出，余处　



无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这讲话讲的是湿热发黄证，具　



体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一个　



条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。　　



　　　　　首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有　



没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行　



鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，　



常常有胸胁的疼痛。　　



　　　　　　《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急　



性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发　



黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和　



水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结　



胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。　　



　　　　　下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。　　



　　　　　湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油　



入面”是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面　



混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫　



津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而　



为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不　



让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无　



汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？“头为诸阳之会”，　



我想我们在座的同学都明白，“头为诸阳之会”是什么意思，就是所有的　



阳经都走头，头部的阳气最旺盛。　　



　　　　　可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·383　·　


…　Page　394…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　“头为猪羊之会”，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，　



我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去　



啊，然后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，　



可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一　



种共鸣，很难找到一种沟通。　　



　　　　　其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一　



种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就　



是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反　



应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大　



夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。　　



　　　　　　“头为诸阳之会”，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿　



热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上　



蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说“但　



头汗出”。　　



　　　　　在古语里“但”不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，“余　



处无汗”，身上没有汗，“剂颈而还”，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，　



剂字原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变　



成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以“剂颈而还”　



的剂，我们不读JI，应当读　QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身　



上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发　



不出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为“头为诸阳之会”，　



湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所　



以只有头部出汗。　　



　　　　　下面一个证结，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，　



机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以　



湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了　



小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下　



泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老　



的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别　



　·384　·　


…　Page　395…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第31　讲　　结胸证（2）　



对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的　



时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，　



始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这　



个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点　



是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常　



结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝　



胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内　



郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆　



流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说　



法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响　



肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路　



来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。为　



两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，　



湿热内郁。　　



　　　　　在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄　



相鉴别，所以我们在学134　条的时候，重点不是讲湿热发黄。　　



　　　　　下面我们看　135　条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们　



讨论完　135　条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135　条”伤寒六七日，　



结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主　



病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，　



这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下　



痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。”脉　



沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水　



热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按　



之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，　



内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜　



刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限　



性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反　



跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，”脉沉而紧，心　



下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·385　·　


…　Page　396…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床　



上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。