伤寒论- 第86部分

它的依据是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里　



化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。　　



　　　　　看最后一段，“但满而不痛者，此为痞”，如果只是心下胀满堵塞不　



通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，　



它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此为痞”，这就是心下痞，“柴　



胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第34　讲　　心下痞证（2）　



南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏　



泻心汤来治疗。　　



　　　　　在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什　



么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，　



而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病　



相鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤　



证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少　



阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢　



机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴　



别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。　　



　　　　　所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴　



胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的　



枢机。　　



　　　　　对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义　



倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇　



里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证　



是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个　



化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是　



这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什　



么要加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过　



中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，　



所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就　



出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中　



焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表　



现为下利。　　



　　　　　你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证　



候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。　　



　　　　　半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，　



或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，　



喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结　



在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：　



黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样　



的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气　



虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡　



旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可　



以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，　



四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也　



对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味　



的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正　



是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利　



的一个好方子。　　



　　　　　另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不　



就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，　



脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。　　



　　　　　半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀　



满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，　



慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻　



补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果　



极好。　　



　　　　　看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三　



升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用　



了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊　



煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮　



是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还　



是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的　



物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一　



样的。　　



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　　　　　十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个　



当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论　



校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，　



我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡　



有汁而干谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他　



心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬干了还　



喝什么？”不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他　



没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有　



说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有　



得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的　



过程，这个意思我们一定要区别清楚。　　



　　　　　在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方　



子大家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小　



火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什　



么呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起　



来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿　



筷子往起一挑，就像饴糖一样。　　



　　　　　这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来　



这么一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。　



你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅　



里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。　



蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后“并手捻　



作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五　



厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便　



的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是　



因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。　　



　　　　　极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复　



病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆　



水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作　



用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



来区别煮和煎的不同。　　



　　　　　在《伤寒论》中有　7　个方子是要求煮后去滓再煎的，哪　7　个方子呢，　



我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋　



覆代赭汤。这　4　个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子　



也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有　3　个方子是要求煮后去滓再　



煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那　3　个方子是和　



解半表半里少阳之枢机的。　　



　　　　　可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方　



用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、　



解郁结的功效。　　



　　　　　因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这　7　个方子之所以要求煮后　



把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，　



攻补同施，更好的起到和解的作用。　　



　　　　　好关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。　　



　　　　　要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。　　



　　　　　这次课就讲到这里，休息一会儿，我们接着讲。　　



　　　　　　　



　　　　　　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第35　讲　　痞证及其类证　



第35　讲　　痞证及其类证　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　上次课主要讲了半夏泻心汤证。　　



　　　　　半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，　



气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕　



吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，　



消痞。　　



　　　　　半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既　



有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温　



下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以　



说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广　



泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。　　



　　　　　这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮　



后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究　



得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去　



滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后　



进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病　



的轻和重不同，所以就难以统计。　　



　　　　　但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去　



滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡　



皂甙具有　A、B、C、D　四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作　



用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发　



现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴　



胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴　



胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作　



用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡　



来说，可以提高它的解热作用。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的　



几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。　　



　　　　　所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取　



传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。　　



　　　　　我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是　



烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮　



要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果　



有多处他改成了煎字。这是怎么回事？　　



　　　　　因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要　



略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一