伤寒论- 第89部分

呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，　



所以需要把下利的证候在这里做鉴别。　　



　　　　　我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第　159　条，泻心汤可以　



用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。　



理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，　



升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治　



利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的　



目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的　



下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的　



方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下　



通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。　　



　　　　　我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤　



证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。　　



　　　　　心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以　



兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要　



接着往下讲的条文。　　



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　　　　　大家打开讲义的　86　页看原文的　156　条。“本以下之，故心下痞，与　



泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”　



就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我　



们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致　



了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是　



中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤　



了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他　



用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进　



一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还　



有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，　



这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不　



能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。　　



　　　　　在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的　



病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。　　



　　　　　如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？　



这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出　



现了心下痞这个症状。　　



　　　　　可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这　



个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻　



心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、　



口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里　



所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。　　



　　　　　对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，　



然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。　　



　　　　　我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾　



虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不　



止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬　



是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适　



应证看成是心下痞证的类似证。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的　



类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方　



剂的时候都谈到过。　　



　　　　　一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦　



气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中　



痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归　



属于心下痞证的类似证。　　



　　　　　还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴　



胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那　



是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还　



是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统　



的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证　



就有　4　个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有　



4　个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个　



是大柴胡汤证，这　4　个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心　



中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这　4　个方证中，它　



不是主证，所以我们没有把这　4　个方证归属于心下痞证的范畴，这一点　



我们应当知道。　　



　　　　　这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证　



一共有几个呢？一共有10　个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、　



半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散　



证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。　　



　　　　　因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，　



所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以　



我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身　



有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气　



机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热　



下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里　



头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第36　讲　　痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候　



的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。　　



　　　　　下面我们就看讲义的上热下寒证。　　



　　　　　打开讲义　87　页，看　173　条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中　



痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么，　



胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏　



器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，　



或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，　



这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气　



气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中　



应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指　



的是脾。　　



　　　　　所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确　



切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有　



胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半　



夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同　



时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连　



汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，　



惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证　



的。　　



　　　　　黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干　



姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃　



热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、　



甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？　



不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过　



疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄　



连汤中的一个非常特殊的用法。　　



　　　　　好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。　　



　　　　　在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



表邪。　　



　　　　　在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨　



救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它　



温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心　



阳、降冲气。　　



　　　　　在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。　　



　　　　　在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。　　



　　　　　可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。　　



　　　　　北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下　



在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配　



薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气　



郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来　



代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助　



整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习　



和借鉴。　　



　　　　　所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅　



疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到　



了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应　



用和它的道理。　　



　　　　　这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就　



全部谈完了。　　



　　　　　结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证，　



或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结　



病、心下痞证。　　



　　　　　这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已　



经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。　　



　　　　　下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第36　讲　　痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候　



误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。　　



　　　　　火疗都包括哪些方法呢？我在讲第　6　条的时候曾经谈到过，包括　



火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第　6　条的时候，讲到了火针，由于这　



种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针）　



扎了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达　



到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛　



那应当是有疗效的。　　



　　　　　我在上大学的时候，我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用　



火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是　



用的普通的毫针，然后在酒精灯上烧红了之后，直接扎到穴位的地方，　



一般是扎膝眼，两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗？他说不疼，就好　



像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在扎针，他不敢去　



挠。　　



　　　　　火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸，　



所以瘢痕灸之后留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体　



的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续　



保持1　到　2　周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效，　



这是火灸。　　



　　　　　还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么，我们现　



在不知道，因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外　



台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些　



芳香的药物，放上水，煮沸以后，锅上放上比较结实的木