伤寒论- 第91部分

涩、弱、弦、微者，此名阴也”，这就是以阴阳来分脉。　　



　　　　　可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预后，所以　



阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。　　



　　　　　正因为　58　条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后，所以　58　



条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应　



当把它记住。　　



　　　　　判断预后的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93　条讲的是自汗作解，　



94　条讲的是战汗作解。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第36　讲　　痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候　



　　　　　我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自愈的方式有　



自汗作解的，有战汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻　



黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是　93　条，战汗作解是　94　条，这　



两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完　



了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力，　



所以我只是给大家留这么一个作业，你们下去自己学一学这两条原文，　



参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自愈可　



以是自汗，也可以是战汗。　　



　　　　　这样的话，关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。　　



　　　　　太阳病的最后一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是　



它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现，　



放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证，一个是十　



枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》　



中不是重点内容，应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有　



这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较，我们还　



是要讲一下。　　



　　　　　这两个方证的具体内容是什么，我们下次课讲。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



第37　讲　　太阳病类证、太阳病篇小结　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。　　



　　　　　太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂　



散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中　



放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。　　



　　　　　我们先看十枣汤证，原文的　152　条，“太阳中风，下利，呕逆，表解　



者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下　



痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头　



的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既　



有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，　



那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是　



水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。　



所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。　　



　　　　　下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。”　



　“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出　



汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？　



因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机　



是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪　



内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外　



渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但　



对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”　



是水饮邪气阻滞中焦气机。　　



　　　　　我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停　



胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造　



成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不　



和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第37　讲　　太阳病类证、太阳病篇小结　



结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”　



呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼　



痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。　　



　　　　　　“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。　　



　　　　　　“短气”是饮邪阻遏肺气。　　



　　　　　你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和　



少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺　



气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是　



表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，　



他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是　



在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。　　



　　　　　十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，　



就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，　



　“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者　



十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱　



匕当作　1　克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再　



少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药　



以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就　



别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这　



个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃　



了1　克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，　



糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养　



正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正　



气。　　



　　　　　十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个　



药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时　



候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。　　



　　　　　从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性　



渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致　



的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用　



大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，　



胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，　



而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。　　



　　　　　我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像　



将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是　



悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排　



出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大　



便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛　



烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药　



效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。　



所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法　



是特别值得我们学习的。　　



　　　　　当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”　



这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的　



药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。　　



　　　　　由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，　



这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的　



话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为　



了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠　



壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个　



药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出　



去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两　



个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。　　



　　　　　关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，　



大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下　



逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸　



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胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有　



短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以　



你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮　



邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用　



和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘　



草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂　



芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一　



起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下　



逐水，峻药缓攻”。　　



　　　　　十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草　



作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用　



甘草。　　



　　　　　这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，　



就非常值得我们学习。　　



　　　　　我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它　



治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不　



胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，　



这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳　



的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回　



阳救逆的作用，持续时间比较长。　　



　　　　　我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜　



附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，　



但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也　



就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效　



温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而　



且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。　　



　　　　　我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作　



用时间延长，可以使药物作用温和。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治　



疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热　



像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。　　



　　　　　应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，　



这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。　　



　　　　　太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166　条说“病如桂枝证，　



头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有　



寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所